Varicela

Varicela este o boală virală acută foarte contagioasă cu transmitere prin aer. De obicei, se caracterizează prin febră, erupții cutanate papuloveziculare cu evoluție benignă. Agentul cauzal al varicelei este virusul varicelo-zosterian, lat. Varicela Zoster din familia Herpesviridae, o altă denumire: virusul herpesului uman tip 3 (Herpesvirusul uman 3), cunoscut și sub numele de „herpes zoster”. Alături de varicela, este agentul cauzal al herpesului zoster (zona zoster). Oamenii de toate vârstele sunt susceptibili la boală, în principal copiii sunt bolnavi. Bolile recurente sunt extrem de rare, cu toate acestea, la 10-20% dintre cei care au fost bolnavi, virusul rămâne inactiv în țesuturile nervoase ale corpului și poate provoca zona zoster în viitor . În cele mai multe cazuri, varicela la copii este ușoară. Cu toate acestea, boala poate duce la moarte, în special ca urmare a complicațiilor. O morbiditate și mortalitate mai mare sunt la nou-născuți și la persoanele imunodeprimate[8]. Persoanele cu vârsta peste 18 ani sunt mai susceptibile de a avea o evoluție mai severă și complicații.

Istoric

Varicela a fost descrisă pentru prima dată la mijlocul secolului al XVI-lea de către medicii italieni Vidus-Vidius și Ingranus ca un tip de variolă naturală. Omul de știință german R. Vogel (1724-1774) a folosit pentru prima dată termenul „varicelă” (1772) și a evidențiat varicela ca formă nosologică independentă. În 1911, agentul cauzal al varicelei a fost găsit în conținutul veziculelor, după care boala a început să fie considerată o formă nosologică separată. Virusul cauzator a fost izolat în 1958.

Epidemiologie

Epidemiologia varicelei diferă între climatul temperat și cel tropical, iar motivele pentru aceasta nu sunt clare. Probabil, diferențele sunt rezultatul proprietăților virusului - este sensibil la temperatură, climă, densitatea populației, riscul de infecție. Boala afectează oameni de toate vârstele. Aproximativ jumătate dintre copii se îmbolnăvesc la vârsta de 5-9 ani, mai rar - 1-4 și 10-14 ani. Aproximativ 10% dintre pacienți au vârsta de 14 ani sau mai mult. Sursa de infecție este o persoană bolnavă de la sfârșitul perioadei de incubație (10-21 zile) până când toate leziunile sunt acoperite cu o crustă (7-10 zile). Agentul patogen este răspândit prin picături în aer sau prin contact direct. Contagiozitatea varicelei - 99% - toți cei care nu s-au confruntat anterior cu virusul se îmbolnăvesc. La fel ca toate herpesvirusurile, virusul varicelo-zosterian are capacitatea de a suprima sistemul imunitar. Imunitatea la varicela determină imunitate la o nouă infecție, dar nu asigură eliminarea virusului din organism. Virusul rezidă pe viață în ganglionii spinali și/sau nucleii nervilor cranieni, care sunt asociate cu zonele pielii cele mai afectate în timpul infecției primare. Reactivarea virusului are loc în condiții de imunitate slăbită sub formă de herpes zoster. Reinfecția este posibilă la indivizii imunocompromiși sever.

Etiologie

Agentul cauzal al varicelei este virusul varicelo-zoster (Varicella Zoster), un virus de dimensiuni mari, vizibil la microscopul optic convențional, care se găsește în conținutul veziculelor varicelei din a 3-4-a zi. Virusul varicelo-zosterian este instabil în mediul extern - moare rapid atunci când este expus la lumina soarelui, căldură, radiații ultraviolete. În afara corpului, în aer liber, supraviețuirea virusului este de aproximativ 10 minute. Agentul cauzal al varicelei aparține virusurilor herpetice din grupa III. Sensibilitatea la varicela este de 70%. Pacienții cu varicela devin contagioși cu 20-24 de ore înainte de apariția erupției cutanate și rămân astfel până la 4 zile. Virusul varicelo-zosterin infectează numai oamenii, singurul rezervor al virusului sălbatic este oamenii. Virusul varicelo-zosterian provoacă două boli: varicela, care apare mai ales în copilărie, și herpes zoster (zona zoster), care afectează în principal persoanele în vârstă și persoanele imunodeprimate. Varicela este o infecție primară a virusului varicelo-zosterian, iar herpesul zoster în marea majoritate a cazurilor este rezultatul activării virusului varicelo-zosterian latent. Un pacient cu herpes zoster este o sursă de virus și reprezintă un pericol epidemiologic pentru varicela. Virușii se găsesc și în lichidul din vezicule.

Patogeneza

Virusul pătrunde în organism prin mucoasele tractului respirator superior și invadează celulele epiteliale ale membranei mucoase. Apoi, virusul pătrunde în sânge și se fixează în piele, determinând un proces patologic în stratul său de suprafață: expansiune limitată a capilarelor (pată), edem seros (papulă), detașarea epidermei (veziculă). Datorită înmulțirii virusului și a răspunsului alergic al organismului, apar febră și alte manifestări generale nespecifice ale infecției. După boală, apare o imunitate puternică. Agentul patogen poate persista în organism. Ca urmare a diverșilor factori provocatori, virusul este activat și provoacă erupții cutanate locale - herpes zoster, a cărui frecvență la cei care au avut varicela este la 100 de mii de oameni din populație: 131-215 cazuri pentru populație în ansamblu. , pentru grupa de vârstă mai mică de 15 ani - 46, peste 75 de ani - 1424. La cei vaccinați cu vaccin viu, zona zoster apare de multe ori mai puțin: 2,6 la 100 de mii (26 de cazuri la milion de vaccinați). În unele cazuri, varicela duce la apariția unor complicații, inclusiv suprainfecție bacteriană a pielii, pneumonie, bronșită, tulburări neurologice acute (nevralgie, meningită aseptică, sindrom Ramsay Hunt tip 2[en], encefalită varicela), oftalmologic (keratoconjunctivită, uveită, keratită). , necroză retiniană, orbire), inflamație a urechii medii, vasculită, coagulopatie, hepatită, nefropatie și altele până la moarte. Frecvența complicațiilor neurologice este de 1-7,5%, inclusiv encefalită 70,5%, meningită 10,6%, reacție encefalică 9,8%, sindromul meningism 4,5%. Mortalitatea în encefalita varicelă este de 1-20%, în timp ce acestea reprezintă un sfert din toate cazurile de encefalită infantilă. Varicela neonatală, când mama se infectează cu 5 zile înainte de naștere și până la 2 zile după aceasta, duce la decesul nou-născutului în 30% din cazuri . Varicela la adulți duce la moarte de 25-175 de ori mai des decât la copii.

Tabloul clinic

În timpul varicelei se disting următoarele perioade: incubație, perioadă prodromală, perioade de erupție cutanată și cruste.

• Perioada de incubație durează de la 10 la 21 de zile, cel mai adesea - 14-16 zile.
• Perioada prodromală apare cu 1-2 zile înainte de debutul erupției (în unele cazuri, perioada prodromală este absentă și boala se manifestă cu apariția unei erupții). Evenimentele prodromale pot să nu fie observate la copii, dar la adulți se manifestă de obicei sub formă de febră și stare de rău.
• Perioada de erupție cutanată la majoritatea copiilor decurge fără tulburări speciale în starea generală, starea febrilă coincide cu perioada de apariție în masă a erupției cutanate, erupția apare sacadată, astfel încât febra poate fi ondulată.

La adulți, erupția este adesea masivă, însoțită de febră, efecte toxice generale, mâncărime severă.

O erupție cutanată cu varicela se caracterizează printr-un polimorfism fals, datorită aspectului nesimultan, ca urmare a căruia există simultan elemente în diferite stadii de dezvoltare. Erupția rezultată arată ca niște pete roz de 2-4 mm, care în câteva ore se transformă în papule, dintre care unele, la rândul lor, devin vezicule. Veziculele sunt cu o singură cameră, înconjurate de un halou de hiperemie. După 1-3 zile se usucă, formând cruste superficiale de culoare roșu închis sau maro, care cad în a 2-3-a săptămână. Deoarece erupția apare în mod repetat, erupția are un caracter polimorf, adică într-o zonă limitată se pot observa în același timp pete, papule, vezicule și cruste. Concomitent cu erupțiile cutanate, apare enantem pe mucoasele (gura, conjunctiva, organele genitale). Acestea sunt bule care se macerează rapid, transformându-se într-o răni cu fundul gri-gălbui, înconjurate de o margine roșie. Mai des, enantema este limitată la 1-3 elemente. Enantema se vindecă în 1-2 zile. Perioada febrilă durează 2-5 zile, uneori - până la 8-10 zile (dacă erupția este foarte abundentă și prelungită). Erupțiile cutanate pot dura de la 2 la 5 zile și până la 7-9 zile. Boala poate apărea și sub formă atipică: rudimentară (ștersă), buloasă, hemoragică, gangrenoasă, generalizată (viscerală, cu afectare a organelor interne, precum plămânii, ficatul, rinichii, splina). La copiii sănătoși, boala este de obicei ușoară, limitată la febră, dureri de cap și erupții cutanate. Recuperarea începe la 2-4 zile după apariția erupției cutanate. La adulți, este adesea mai severă, ei au adesea complicații. Boala este severă la copiii cu imunodeficiențe, precum și la persoanele infectate cu HIV.

De obicei, varicela se desfășoară în mod benign, dar odată cu dezvoltarea unei forme buloase, hemoragice sau gangrenoase a bolii, sunt posibile complicații precum encefalita, miocardita, piodermia și limfadenita. Boala duce la deces într-un caz din 60.000. Pacienții care au fost bolnavi dezvoltă de obicei imunitate pe tot parcursul vieții.

Varicela în timpul sarcinii și al nașterii

Femeile însărcinate sunt expuse riscului de a dezvolta boli asociate cu virusul varicelei zoster. Infecția intrauterină a fătului în primele 20 de săptămâni de sarcină poate duce la avort spontan, moarte intrauterină a fătului sau la nașterea unui copil cu sindrom varicelă congenital (embriopatie varicela). Sindromul varicelei congenitale se caracterizează prin malformații ale membrelor, creierului și organelor vizuale. Dacă o femeie însărcinată se îmbolnăvește cu 4-5 zile înainte de naștere, un copil cu o probabilitate de 17% poate dezvolta varicela congenitală, care este severă, însoțită de dezvoltarea unei bronhopneumonii extinse, diaree, perforație a intestinului subțire, precum și leziuni la organele interne și duce la moartea a până la 31 % dintre bolnavi.

Tratament

Tratamentul nu oferă o garanție deplină a scăpării organismului de virusul varicelei zoster, la 10-20% dintre cei care au fost bolnavi, virusul rămâne pe viață în ganglionii nervoși și mai târziu provoacă herpes zoster (Herpes zoster), altfel numit. herpes zoster, la o vârstă mai înaintată. Tratamentul se efectuează de obicei în ambulatoriu (în cazul unei evoluții ușoare a bolii) sau, în prezența complicațiilor, într-un cadru spitalicesc. Scopul principal al tratării varicelei este prevenirea apariției complicațiilor. Tratamentul cuprinzător este cel mai eficient și include: regim, dietă, tratament medicamentos, precum și metode de tratament non-medicament (aerarea încăperii, măsuri de igienă, reducerea temperaturii fizice). Repausul la pat trebuie respectat pe toată perioada febrilă. Anterior, pentru a atenua simptomele și pentru a preveni infecția bacteriană în zonele pielii și mucoaselor, se obișnuia tratarea acestora cu soluții dezinfectante și de uscare (verde strălucitor, precum și soluție Castellani, violet de gențiană, albastru de metilen, potasiu). soluție de permanganat). Pentru uscarea veziculelor în anii 1980, s-a propus utilizarea taninurilor sintetice. Mai târziu s-a recunoscut că tratamentul tradițional al varicelei („verde strălucitor” - o soluție de verde strălucitor) este ineficient, iar această metodă este acum considerată învechită. Acum, pentru a reduce mâncărimile, se recomandă proceduri cu apă (băi, băi) cu un mic adaos de sifon, antihistaminice și unguente anestezice. Paracetamolul este utilizat pe scară largă pentru a reduce febra. Ibuprofenul nu este recomandat din cauza posibilelor complicații. Aspirina și produsele care o conțin nu trebuie administrate copiilor cu varicelă (sau orice altă boală care provoacă febră), deoarece există riscul apariției sindromului Reye sever și potențial fatal. În formele moderate și severe ale bolii, aciclovirul este prescris. Utilizarea agenților antivirale este justificată numai pentru copiii prematuri, pacienții cu sistemul imunitar afectat și adulți.

Prognostic

Prognosticul pentru varicela este de obicei bun. Se recomandă să nu deschideți veziculele sau să rupeți crustele pentru a evita urmele reziduale (cicatrici mici cu sâmburi care dispar pe parcursul mai multor ani).

Prevenirea

În focar

În caz de boală, o persoană este de obicei izolată acasă. Pacienții care locuiesc în cămine, în instituții specializate sau în familii numeroase sunt internați. De asemenea, formele severe de varicelă, copiii mici, în prezența complicațiilor sau a altor boli grave sunt supuse spitalizării. Izolarea este întreruptă la 5 zile după ultima erupție cutanată. Pentru copiii care frecventează grupurile organizate de copii există o procedură de admitere în instituțiile pentru copii prevăzută de instrucțiuni. Nu se efectuează dezinfecția din cauza instabilității virusului, mai degrabă ventilarea frecventă și curățarea umedă a încăperii.

Imunizare pasivă

În standardele sanitare rusești, se recomandă imunizarea pasivă, adică introducerea unei imunoglobuline specifice (anti-varicela), așa cum este prescrisă de un medic, în primele 72-96 de ore după contactul cu un pacient cu varicelă sau zona zoster la persoanele din următoarele: grupuri:

• copii imunodeprimați sub 15 ani cu antecedente negative sau necunoscute de varicela;
• copii sub 12 luni - cu un rezultat negativ al testelor serologice pentru IgG la VZV la mamă;
• nou-născuții ale căror mame s-au îmbolnăvit de varicelă în perioada cu 5 zile înainte de naștere și 48 de ore după ei;
• femeile însărcinate cu rezultat negativ la testele serologice pentru IgG la virusul varicelei zoster;
• pacienţii după transplant de măduvă osoasă, indiferent de boala anterioară de varicela.

Ghidurile OMS din 2008 nu recomandă administrarea profilactică a imunoglobulinei, dar Memorandumul de înțelegere pentru varicelă din 2014 afirmă că imunoglobulina VZV este eficientă și ca profilaxie post-expunere pentru a reduce severitatea bolii la persoanele cu risc crescut de a dezvolta varicelă severă, dar este scump și nu este disponibil la nivel mondial.

În 2012-2013, FDA a aprobat un preparat canadian de anticorpi imunoglobuline umane specifici pentru virusul varicelo-zosteric pe piața din SUA. Se recomanda mai multor grupuri de pacienti in cazul expunerii reale sau posibile la virus (pacienti cu imunodeficienta, gravide, in unele situatii, nou-nascuti).

Vaccinare

Metoda de prevenire specifică este vaccinarea. Vaccinul a fost dezvoltat de Michiaki Takahashi în 1974 în Japonia. Tulpina de vaccin rezultată a fost numită Oka (după băiatul din ale cărui vezicule de varicela a fost izolat virusul). Primul vaccin a fost numit Okavax. Ulterior, dezvoltatorii japonezi au transferat tulpina Oka companiilor farmaceutice Merck & Co și GlaxoSmithKline, care au modificat tulpina și au dezvoltat încă două vaccinuri: Varivax și Varilrix. În Statele Unite, vaccinarea împotriva varicelei folosind vaccinul Varivax se efectuează din 1995, vaccinul fiind inclus în schema națională de vaccinare. Pe teritoriul Federației Ruse, primul vaccin pentru prevenirea varicelei a fost înregistrat - Varilrix (GlaxoSmithKline Biologicals S.A.) în 2008, iar din 2009, vaccinarea a fost utilizată pe scară largă ca parte a programelor regionale de imunizare. Într-o serie de țări europene, și în special în Marea Britanie, vaccinarea este recomandată numai persoanelor cu risc. În 2010, vaccinul original japonez Okavax a fost înregistrat în Rusia. Vaccinul împotriva varicelei este inclus în programele naționale de vaccinare din Australia, Austria, recomandările Comitetului permanent german pentru vaccinare și programele de vaccinare ale majorității provinciilor canadiene. În Marea Britanie, reticența de a introduce vaccinul împotriva varicelei în calendarul național este motivată de temerile că ar putea crește riscul de herpes zoster în rândul vârstnicilor, pentru care expunerea la copiii bolnavi este un stimulent imunitar.

Vaccinul formează o imunitate puternică de mulți ani. Conform experienței Japoniei, care a fost primul care a folosit vaccinul, imunitatea pacienților a fost păstrată la 20 de ani de la vaccinare, niciunul dintre cei vaccinați nu a dezvoltat boala. Eficacitatea unei singure vaccinări împotriva varicelei conform Taiwanului a fost de 82,6%. Potențialul de infecție revoluționară cu o singură doză a determinat țările care au inclus vaccinarea împotriva varicelei în programele lor de imunizare să treacă la un regim de două doze.

Există riscul de a dezvolta o infecție la un pacient vaccinat anterior - varicela. Boala este posibilă atât pe fondul scăderii în timp a imunității post-vaccinare (așa-numita „insuficiență vaccinală secundară”), cât și cu toleranța primară, incapacitatea organismului de a induce un răspuns imun eficient. Conform experienței din Taiwan, o descoperire a infecției a avut loc la 2,1% dintre cei vaccinați o dată, iar în 0,016% a fost necesară spitalizarea pentru tratamentul bolii. Incidența „varicelei” a fost mai mică cu cât mai mulți copii au fost vaccinați.

Bibliografie

1.  Иовлев В. И. Ветряная оспа // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1977. — Т. 4 : Валин — Гамбия. — 576 с. 
2. Aтлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии : Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. — М. : Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 109.
3. Ветряная оспа у взрослых : Клинические рекомендации : Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года / ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. — 2014. — 91 с.
4. Künzer, W. Behandlung der Varizellen mit einem synthetischen Gerbstoff : [нем.] / W. Künzer, G. Nikulla // Kinderarzt. — 1987. — № 18. — S. 1592−1595. 
5. Gershon, Anne A. The Immunological Basis for Immunization Series, Module 10: Varicella-zoster virus : [англ.]. — Geneva : World Health Organization, 2008. — 31 p. — (Immunization, Vaccines and Biologicals).