Urticaria

 Urticaria este caracterizată printr-o erupţie brusc instalată, formată din papule și plăci eritemato-edematoase, fugace si mobile, pruriginoase,ce persistă sub 6 saptamani. Urticaria reprezintă cea mai frecventă afecţiune cutanată cu etiologie multifactorială.

Epidemiologie

Urticaria acută afectează circa 15 - 25 % din populaţia globului. Angioedemul apare la 3 % din populaţie. Poate să apară la orice vîrstă, dar este mai frecventă la copii şi adulţi tineri (decadele 2 - 3 de viaţă). Afectează ambele sexe, cu o frecvenţă discret mai mare în rîndul femeilor (61 % din cazuri). Urticaria acuta este rar mortală, în cazuri de anafilaxie severă sau angioedem de tract respirator.

Etiologie 

Este o patologie multifactorială. La 50 % din cazurile de urticarie acută, cauza specifică poate fi identificată. Cauzele cele mai frecvente:

• medicamentele -orice medicament poate determina o urticarie acută. Cele mai frecvent implicate sunt : antibioticele, antialgicele, sedativele, tranchilizantele, diureticele, suplimentele dietetice, antacidele,substanțele de contrast radioopace, produsele naturiste, vitaminele, laxativele, picaturile de uz oftalmic sau otic, substanțele folosite pentru băi vaginale. Urticarii medicamentoase pot aparea la intervale de timp destul de lungi faţă de administrarea medicamentului, făcînd  dificilă diagnosticare.
• alimentele - alimentele crude determină mai frecvent urticarie decît cele prelucrate termic. Conform Academiei Americane de Dermatologie, alimentele cel mai frecvent incriminate sunt : alunele, nucile, ciocolata, peştele, fructele de mare, roşiile, ouăle, capşunile şi fructele de pădure, laptele.aditivii alimentari si conservanţii (salicilaţi, benzoaţi) . Leziunile urticariene apar la minute sau ore după ingestie, dependent de locul de absorbţie al alimentului la nivelul tractului digestiv.
• înţepăturile de insecte - pot determina apariţia de urticarie acută papuloasă
• infecţiile - infecţiile virale de tract respirator superior sunt o cauza frecventă de urticarie acuta, mai ales la copii unde sunt responsabile de circa 39 % din cazuri şi alţi agenţi infecţioşi pot fi implicaţi : virali (virusuri hepatitice A, B, C; virusuri herpetice), bacterieni, fungici, parazitari (ascarizi, tenii)
• agenţii chimici : sunt mai frecvent încriminaţi latexul, săpunurile, detergenţii, cosmeticele, mai ales produsele ce conţin persulfat de amoniu folosite în îngrijirea părului.

Mecanisme de acţiune:

Mecanismele prin care apar urticaria presupun eliberarea mediatorilori chimici vasoactivi ca rezultat activării celulelor ale sistemului imun (bazofile/mastocite ) sau căilor enzimatice.Cei mai importanţi mediatori sunt: histamina, substanţa P, prostaglandina D2, leucotrienele C si D, sistemul complementului sau factori ai sistemului fibrinoliză – coagulare.Aceştea substanțe biologic active determină dilatarea vaselor sanguine din piele (eritem=roseața), cresc permeabilitatea vaselor (edem), afectează inervarea la nivel local cu extinderea leziunilor, în special a eritemului şi atragerea altor celule ale sistemului imun. Se disting două tipuri de mecanisme:

1. imunologic cu implicarea unei sensibilizari prealabile. Mecanismele imunologice: – hipersensibilitatea imediată de tip anafilactic mediată prin IgE sau IgG4 (tipul I); – hipersensibilitatea prin activarea complementului cu sau fără formarea de complexe imune circulante.

2. non-imunologic: declanșarea urticariei depinde de susceptibilitatea individuală. Mecanismele non-imunologice sau farmacodinamice: aportul sau eliberarea de histamină; deficitul inhibării mediatorului (α-1-antitripsină, C1 esteraza); cholinergic

Principalele 3 trasaturi ale leziunii urticariene au ca substrat patogenic :

• edemul - transudarea plasmei datorită permeabilitaţii vasculare crescute.
• eritemul (roşeaţa sub formă de pete) - vasodilataţia rezultată prin stimularea structurilor nervoase cutanate şi eliberarea de mediatori neurali.
• pruritul (mancarime) - stimularea terminaţiilor nervoase libere

Tabloul clinic

Urticarie se prezintă ca arii de edem ale dermului superficial, circumscrise, supradenivelate, eritematoase, de regula pruriginoase. Leziunile au culori diferite ( de la roz la roșu aprins, dar pot fi și purpurice sau albe), formele sunt variabile, iar dimensiunile sunt cuprinse intre cîtiva milimetri și centrimetri. Au o suprafata catifelată, cu margini curbe, policiclice si nu prezinta scuame. Pot fi prezente oriunde pe corp, izolate, asimetrice sau grupate, uneori fuzionate pe arii intinse. În general, sunt pruriginoase. Alteori, senzatia descrisa este de durere, arsura sau tensiune cutanată, mai ales în cazul leziunilor asociate cu angioedem. Pruritul poate fi prezent și în ariile cutanate dintre leziuni. Dermografismul este frecvent observat impreuna cu leziunile urticariene. Leziunile individuale dispar complet, fara cicatrice, de regula în mai puțin de 24 de ore dar, noi leziuni apar continuu, în ansamblu erupția fiind descrisa ca fiind migratorie și fugace.Leziunile de urticarie vasculitică dispar mai lent, în cateva zile și pot lasa o hiperpigmentare reziduală. Leziunile cutanate perioculare, peribucale sau genitale pot evolua cu edem tisular masiv, impresionant care, dispare de regula in mai putin de 24 de ore. Cînd edemul este important, centrul leziunii poate fi mai palid, în timp ce periferia rămîne eritematoasa. 40% din pacienți au doar urticarie, 50 % au și urticarie și angioedem, pe cand 10 % din pacienți au doar angioedem. Edemul afecteaza, de regula, tesutul periocular și buzele dar, poate implica toată fața, mucoasa laringiana, mainile, picioarele, regiunea genitală. Pielea supraiacentă poate avea aspect normal sau poate fi acoperită de leziuni urticariene.De regula, angioedemul nu este pruriginos dar se poate insoți de senzație de arsura sau durere locala.Edemul poate fi simetric sau nu, se poate remite spontan sau nu.

În cazul unui pacient cu urticarie si/sau angioedem, urmatoarele simptome si semne trebuie sa atraga atentia asupra unei posibile reacții anafilactice, amenintatoare de viata :

• tumefacția feei, limbii si laringelui
• respiratie suieratoare
• respiratie dificilă
• deglutiție dificilă
• senzație de constricție toracică sau laringiană
• batăi cardiace rapide sau neregulate
• amețele sau senzație de slabiciune
• pierderea starii de conștiența
• scaderea tensiunii arteriale
• dureri abdominale, vărsaturi, diaree

Diagnostic

Diagnosticul de urticarie acuta este de regula facil, aspectul clinic fiind în majoritatea cazurilor foarte sugestiv. Anamneza, istoricul sunt foarte importante și vor urmari în detaliu posibilele cauze alergice sau nonalergice de urticarie. 

Nu sunt necesare teste de laborator; acestea sunt utile doar cand se suspecteaza o cauza interna sau cand exista o afectiune cronica.

Testele cutanate alergologice au o valoare limitată și se efectueaza doar in cazuri particulare, întotdeauna in afara episodului urticarian si în absența medicatiei antialergice. Nu se recomanda investigarea alergologica de rutina. Biopsia cutanata nu este o practica de rutina. Ea va fi luata în considerare doar in urticaria acuta ce nu raspunde la tratament și în urticaria cu trasaturi atipice (vasculitica, buloasa, etc).

Tratament

Cea mai importantă masura de tratament în cazul urticariei acute  reprezinta identificarea agentului cauzal și eliminarea sa. In cazul urticariei acute, pentru identificarea unei cauze, unii autori recomanda completarea de catre pacient a unui jurnal alimentar sau a unui "jurnal de simptome". Astfel, pentru o perioada prestabilitaă de timp, dar nu excesiv de lunga (de regula, 2 saptamani), pacientul va inregistra toate alimentele consumate ca și toate activitațile în care este implicat timp de 6 - 8 ore inainte de debutul unui nou episode eruptiv urticarian. În unele cazuri, aceasta practica se poate dovedi utila, prin analiza jurnalului rezultand un model (pattern) al eruptiei urticariene și identificandu-se un agent declansator (alimente, medicamente, agent fizic, etc). Evitarea în viitor a agentului declansator, este cea mai eficentă masura de tratament a urticariei.

Se recomanda evitarea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene, a opiaceelor si alcoolului. 

Rolul dietei în controlul urticariei/angioedemului este greu de apreciat. Se considera ca un aliment este responsabil de o eruptie urticariana, atunci cînd ingerarea sa este urmată de apariție de leziuni cutanate tipice în maxim 2 ore. Modificarile drastice de dieta sunt necesare doar dacă s-a dovedit o alergie la un aliment sau aditiv alimentar.

Majoritatea cazurilor de urticarie acuta raspund la farmacoterapie. Principala clasa de medicamente folosite e reprezentata de antihistaminicele H1. Acestea blocheaza recetorii H1 de pe suprafata celulelor ținta pentru histamina si asigura astfel controlul pruritului și diminuarea gradului de discomfort al pacientului cu urticarie. Antihistaminice H1 de prima generație ( difenhidramina, hidoxizin, clorfeniramin, ciproheptadina) sau generația a doua ( loratadina, desloratadina, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina). Toate antihistaminicele prezinta reacții adverse si nu exista un antihistaminic care sa functioneze pentru toata lumea. Alegerea antihistaminicului se bazeaza pe necesitațile pacientului și pe toleranța sa la un anumit antihistaminic dar, și pe experiența medicului. Se permit combinații de antihistaminice H1 de generatii diferite, la asocierea de antihistaminice H1 cu antihistaminice H2 (cimetidina, ranitidina) sau chiar la administrare de antidepresive ce au si actiune anti-H1(doxepin).

Unele urticarii nu raspund la antihistaminice, în aparitia leziunilor cutanate fiind implicati probabil alți mediatori. În aceste cazuri poate fii necesară o terapie cortizonică (prednison sau metilprednisolon) de scurta durata (5 - 7 zile); aceste tratamente scurte nu se asociaza cu complicații sau sechele pe termen lung.

Cazurile severe de angioedem sau soc anafilactic se trateaza injectabil de urgența cu adrenalina, hidrocortizon si antihistaminice.

Urticaria acuta ce nu raspunde la tratamentele clasice, standard, necesită investigații detaliate si tratamente particulare (cu diversi agenți antiinflamatori si imunomodulatori).

Tratamentul topic are o valoare limitată. Se poate recurge la comprese cu apă rece, aplicatii de lotiuni/mixturi antipruriginoase pe baza de mentol, calamine, etc, eventual dermatocorticoizi slabi în mixtura sau loțiune; antihistaminicele de uz topic nu sunt recomandate fiind, ineficiente si, chiar sensibilizante.

Angioedemul si reactiile anafilactice sunt urgente medicale.