Ulcer Gastric şi Duodenal

Introducere

    Ulcerul gastric şi duodenal este un defect al mucoasei gastrice şi/sau duodenale, care depășește în profunzime musculara mucoasei și este înconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar în ulcerele vechi – și de procese de fibroză.

     În fiecare an, ulcerul gastro-duodenal afecteaza circa 4 milioane de persoane din întreaga lume. În mediu cca 6 - 14% din populaţia planetei suferă de ulcerul gastroduodenal, în Rusiei ajunge la 10%. În Republica Moldova incidenţa afectarii populaţiei este de 100-120 cazuri 10000 populaţie adultă. În ultimii 5 ani incidenţa ulcerului gastric şi duodenal este în descreştere. Ulcerul duodenal are o incidenţă mai mare decît a Ulcerului Gastric, în 1950 raportul UD/UG era 5:1, la momentul actual acest raport ajunge la 1,5:1.

 

Etiologie

Factorii favorizanţi la apariţiei ulcerului gastroduodenal sunt:

1. Tratamentul antiinflamator nesteroidian (AINS)-cea mai frecventă cauză a ulcerului la pacienţii HP negatic.
2. Bacteria Helicobacter pylori (poate fi depistat şi în lipsa UGD), la majoritatea pacienţilor cu UD peste 90% şi la 2/3 din pacienţii cu UG se presupune asocierea helicobacterului pylori.
3. Status hipersecretor o Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
   • Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
   • Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I ) 
   • Hiperplazia antrală a celulelor G
   • Mastocitoza sistemică
   • Leucemia bazofilică
4. Ulcer de stres

-  Arsuri

- Traumatisme cranio-cerebrale

-  Postchirurgicale

      5. Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ

    6. Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină.

 

Patogenie:

Clasificare:

Ulcerul Gastric şi Duodenal se clasifică:

• După evoluţie:
  • latentă;
  • uşoară - cu recurenţe rare (>1/an);
  • de gravitate medie - cu recurențe de 1 – 2 ori/an;
  • gravă - cu recurențe frecvente (≥3/an) şi cu dezvoltarea complicaţiilor.

· După fază:

• acutizare (recurență);
• remisiune incompletă;
• remisiune.

După caracteristica localizării ulcerului:

• Stomac

       A: cardia, regiunea subcardială, corpul stomacal, regiunea antrală, canalul piloric.

        B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mică.

• Duoden

       A: bulbul duodenal, regiunea postbulbară.

       B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mică.

După caracteristica ulcerului gastric şi duodenal după etiologie:

• Helicobacter pylori pozitiv, AINS+
• Helicobacter pylori pozitiv, AINS-
• Helicobacter pylori negativ, AINS+
• Helicobacter pylori negativ, AINS-

După caracteristica substratului morfologic al bolii:

• tipul ulcerului: acut, cronic;
• dimensiunile ulcerului: mic (<0,5cm), mediu (0,5 – 1cm), mare (1,1  3cm), gigant (>3cm);
• stadiul ulcerului: activ, de cicatrizare, de cicatrice roşie, de cicatrice albă, ulcer cu cicatrizare îndelungată.

Factorii de risc

Factori de risc în apariţia ulcerul gastric şi duodenal şi factori care pot condiţiona recurența

· Infecția cu Helicobacter pylori.

· Utilizarea AINS și a aspirinei.

·  Folosirea altor medicamente (exemplu utilizarea concomitentă a glucocorticosteroizilor cu antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea de clorură de potasiu, bifosfonați, sirolimus, micofenolat de mofetil, fluorouracil)

· Tabagismul activ/pasiv:

•  fumătorii au un risc dublu de a dezvolta ulcere comparativ cu cei ce nu fumează, în acelaşi timp, fumatul este un factor de rezistenţă la tratament;
• fumatul duce la recidive frecvente şi cicatrizare lentă.

· Alcoolul: implicat în dezvoltarea ulcerului gastric şi duodenal. După ingestia alcoolului în 50    – 60% cazuri apar în antrum şi duoden diverse leziuni: friabilitatea şi congestia mucoasei, tromboze cu eritrocite şi trombi plachetari în capilare. Leziunile vasculare sunt determinate de acţiunea directă a alcoolului şi cea indirectă a substanţelor vaso-active din mastocite, macrofage, leucocite şi trombocite.

· Factorul alimentar (aditivi alimentari, alimentaţie iraţională).

· Factorii psihoemoționali:

•  stresul acut și stresul cronic;
• surmenajul.

· Vîrsta și sexul:

•  UD este mai frecvent decât UG (4:1), mai ales, la tineri, sub 40 ani şi la bărbaţi [18];
•  UG – mai frecvent la vârstnici;
•  bărbaţii la 23 – 52ani;
• femeile 40 – 45ani şi după 60 ani;
• ulcerele HP asociate: predomină la adolescenţi;
•  ulcerele asociate cu AINS: predomină la vârstnici.

· Predispoziţia genetică:

• S-au observat factori genetic determinaţi, prezenţa cărora predispune la ulcerul gastric și duodenal:
• prezenţa antigenilor HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent observată la UG [19];
• prezenţa antigenilor HLA B-12 este mai frecvent observată la UD [19];

           -  creşterea masei celulelor parietale şi hipersensibilitatea lor la gastrină, cu hiperaciditate gastrică

          -  formarea în exces a pepsinogenului I cu determinarea fenotipului A a pepsinogenului în urină

          -  la pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD creşte de 3 ori; la pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II în ser scade

         - tulburările de motilitate gastroduodenală;

         - scăderea producţiei locale de bicarbonat

        - deficitul fucomucoproteidelor mucusului,

         -  insuficienţa formării imunoglobulinei A secretorii,

        -  insuficienţa vascularizării arteriale a mucoasei gastroduodenale.

        - grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup sangvin şi fenotipul Lewis (a, b), configuraţie care creşte de la 1,5 până la 2,5 riscul relativ de ulcer duodenal,

       - grupul sanguin A(II) este asociat cu riscul crescut în apariţia ulcerul gastric;

Diagnostic

Diagnosticul de ulcer se stabileşte prin următoarele metode :

·        Anamneza şi examenul clinic

·        Examen de laborator

      1. Hemoleucograma

       2. VSH

       3. Glicemia

       4. Uree

5. Creatinina

6. ALAT

7. ASAT

8. Bilirubina

9. Amilazemie

10. Coagulograma

11. Ionograma

12. Lipidograma

13. Ex. urina

14. Sideremia

15. Anticorpi anti Hp

·        Examenul radiologic

·        Examenul ultrasonografic abdominal

·        Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (FGDS)

 Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii reprezintă „standardul de aur” în stabilirea diagnosticului de UG şi UD şi permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP.

 

Complicaţii

În ulcerele gastrice şi duodenale pot apărea următoarele complicaţii:

• Hemoragii digestive - cea mai frecventă complicaţie, apare la cca 15% dintre pacienţi
• Perforaţia cu o  prevalenţa de 7 %

• Stenoza : prevalenţa - 2 %

 

Tratament

• Regim igieno-dietetic
• Tratament medicamentos constă din cîteva etape:
  • Terapia antisecretoare:
  • Inhibitorii pompei de protoni: ex.: Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol.

                      2. Blocanti ai receptorilor H2: ex.: Ranitidina, Nizatidina, Famotidina

                      3.. Prokinetice

                      4. Anticolinergice

                      5. Antalgice

                      6. Protectoare gastrice

                      7. Antiemetice la necesitate

• Eradicarea infecţiei cu H. pylori:

  Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a stabilit infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare, care consta din o triplă terapie:

 Terapia triplă standard (durata 7 - 14 zile) recomandă combinarea standartă a trei    remedii medicamentoase: 1.Inhibitor al pompei de protoni (IPP) + 2.Claritromicina + 3.Amoxicillina sau Metronidazol.

• Tratamentul ulcerului indus de AINs constă din:
  • Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi  UG
  • Întreruperea tratamentului cu AINS
  • Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2
• Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
• Endoscopică – destinată pentru tratamentul complicaţiilor
• Chirurgicală – în caz de ulcere refractare sau complicaţii.