Sindromul Conn (hiperaldosteronism primar) - conceptul colectiv de hiperaldosteronism primar combină o serie de boli care sunt similare ca semne clinice și biochimice, dar diferite ca patogeneză, bazate pe producția excesivă de aldosteron de către cortexul suprarenal. Boala este asociată cu o tumoare sau hiperplazie a zonei glomerulare a cortexului suprarenal. Împreună cu o creștere persistentă a tensiunii arteriale, acest sindrom are o scădere a potasiului plasmatic (hipokaliemie), a activității reninei plasmatice, o creștere a sodiului plasmatic și o creștere a raportului sodiu-potasiu.
Etiologie și patogeneză
Aldosteromul este un adenom secretor de aldosteron al glandelor suprarenale. Hipersecreția autonomă de aldosteron, un hormon al zonei glomerulare suprarenale, care are proprietăți mineralocorticoide, în timp ce în hiperaldosteronismul secundar, secreția crescută de aldosteron se datorează factorilor extrasuprarenali (activitatea reninei plasmatice crescute și altele).
Variante ale modificărilor morfologice ale hiperaldosteronismului cu renină scăzută:
- adenom al cortexului suprarenal în combinație cu atrofia cortexului înconjurător;
- adenom al cortexului suprarenal în combinație cu hiperplazia elementelor zonelor glomerulare și/sau fasciculului și reticular;
- cancer primar al cortexului suprarenal;
- adenomatoză multiplă a cortexului;
- hiperplazie izolată difuză sau focală a zonei glomerulare;
- hiperplazie difuz-nodulară sau difuză a tuturor zonelor corticalei suprarenale.
Producția crescută de aldosteron duce la creșterea reabsorbției sodiului în tubii rinichi și la o creștere a excreției de ioni de potasiu și hidrogen în urină. Sărăcirea corpului cu potasiu este cauza slăbiciunii musculare, paresteziei, paraliziei musculare tranzitorii, precum și a simptomelor renale (poliurie, polidipsie, nicturie și altele).
Epidemiologie
Forme cunoscute de hiperaldosteronism primar - hipersecreție autonomă de aldosteron de către glandele suprarenale:
- Aldosteromul suprarenal (sindromul Conn) reprezintă aproximativ 60% din toate cazurile de hiperaldosteronism primar.
- Hiperaldosteronismul idiopatic datorat hiperplaziei nodulare mici difuze bilaterale a cortexului suprarenal reprezintă aproximativ 40% din cazuri.
- Hiperaldosteronismul, susceptibil de terapie cu glucocorticoizi, este o formă familială rară a bolii cauzată de un defect al enzimei 18-hidroxilază. Tratamentul chirurgical nu este necesar - simptomele clinice dispar în timpul terapiei cu glucocorticoizi.
- Cancer suprarenal secretor de aldosteron (rar).
Tabloul clinic
Aldosteroamele sunt tumori mici (de obicei de până la 1 cm în dimensiune). În glanda suprarenală stângă sunt localizate de 2 ori mai des decât în dreapta.
Există o creștere a excreției de aldosteron și potasiu în urină, poliurie cu o densitate relativă scăzută a urinei. Un test pozitiv cu aldactonă face posibilă suspectarea prezenței hiperaldosteronismului primar. Pe fondul modificărilor metabolismului electrolitic (hipokaliemie, alcaloză hipercloremică), tulburări neuromusculare (creșterea slăbiciunii musculare, mioplegie, uneori convulsii, simptome pozitive ale Trousseau și Khvostek, parestezie) sunt observate la pacienți și se dezvoltă nefropatia kaliepenica. Edemul nu este tipic pentru această boală.
Diagnostic
Screening-ul poate fi luat în considerare la persoanele cu hipertensiune arterială care prezintă un nivel scăzut de potasiu în sânge, hipertensiune arterială dificil de tratat, alți membri ai familiei cu aceeași afecțiune sau o masă la nivelul glandei suprarenale. Măsurarea aldosteronului singură nu este considerată adecvată pentru a diagnostica hiperaldosteronismul primar. Mai degrabă, atât renina, cât și aldosteronul sunt măsurate și pentru detectarea cazurilor este utilizat un raport aldosteron-renină (ARR) rezultat. Un raport ridicat aldosteron-renină sugerează prezența hiperaldosteronismului primar. Diagnosticul se pune prin efectuarea unui test de suprimare cu soluție salină, test ambulator de încărcare cu sare sau test de supresie cu fludrocortizon.
Măsurarea concentrațiilor de sodiu și potasiu simultan în probele de ser și urină a fost sugerată în scopuri de screening. Calcularea sodiului seric peste sodiu urinar la potasiu seric peste potasiu urinar (SUSPUP) și a raporturilor (sodiu seric la sodiu urinar la (potasiu seric)2 (SUSPPUP) oferă parametrii de structură calculati ai RAAS, care pot fi utilizați ca funcție statică test. Rezultatele sale trebuie să fie confirmate prin calcularea ARR.
Dacă hiperaldosteronismul primar este confirmat biochimic, scanarea CT sau alte imagini în secțiune transversală pot confirma prezența unei anomalii suprarenale, posibil adenom cortical suprarenal (aldosteronom), carcinom suprarenal, hiperplazie suprarenală bilaterală sau alte modificări mai puțin frecvente. Rezultatele imagistice pot duce în cele din urmă la alte studii de diagnostic necesare, cum ar fi prelevarea de probe de venă suprarenală, pentru a clarifica cauza. Nu este neobișnuit ca adulții să aibă surse bilaterale de hipersecreție de aldosteron în prezența unui adenom cortical suprarenal nefuncțional, făcând prelevarea de probe venoase suprarenale (AVS) obligatorie în cazurile în care se ia în considerare intervenția chirurgicală. Pentru cazurile în care AVS nu poate asigura lateralizarea sursei/surselor de hipersecreție de aldosteron, PET/CT folosind radiotrasorul 11C-Metomidat este o opțiune. Deoarece 11C-Metomidat este nespecific pentru CYP11B1/CYP11B2, pacientul are nevoie de un pre-tratament cu dexametazonă pentru a regla în jos expresia CYP11B1.
Diagnosticul este cel mai bine realizat de un subspecialist cu pregătire adecvată, deși furnizorii de asistență medicală primară sunt critici în recunoașterea caracteristicilor clinice ale aldosteronismului primar și în obținerea primelor teste de sânge pentru detectarea cazului.
Tratament
Cel mai bun tratament este îndepărtarea glandei suprarenale afectate. Înainte de operație, conținutul de potasiu din organism este completat - potasiul este adăugat în alimente sau tratat cu un blocant competitiv al receptorilor mineralocorticoizi - spironolactonă (veroshpiron) timp de 2-3 săptămâni . Acum este acceptat că tratamentul chirurgical este indicat pentru APA, carcinomul producător de aldosteron și hiperplazia suprarenală unilaterală primară. În ceea ce privește IHA, majoritatea clinicienilor consideră că terapia conservatoare pentru IHA este justificată. Tratamentul chirurgical pentru IHA poate fi considerat o excepție în cazul unui curs malign de hipertensiune arterială care este rezistent la terapia medicamentoasă multicomponentă. Înainte de operație, la un astfel de pacient se efectuează o prelevare selectivă de sânge venos pentru a determina glanda suprarenală dominantă funcțional. Îndepărtarea glandei suprarenale dominante funcțional în IHA poate reduce severitatea hipertensiunii și, de asemenea, permite un control mai bun al tensiunii arteriale cu terapie conservatoare.
Tratament conservativ
Terapia conservatoare a pacienților cu APA se efectuează în timpul pregătirii preoperatorii. Principalul medicament pentru corectarea tensiunii arteriale în PHA este un antagonist aldosteronului, spironolactona, care blochează receptorii mineralocorticoizi ai celulelor tubului nefronan. Dozele recomandate variază de la 50-100 mg la 400 mg pe zi. Majoritatea experților sugerează prescrierea diureticului Spironolactonă în doză de 150–200 mg pe zi, combinându-l cu blocante ale canalelor de calciu (Nifedipine retard 40–60 mg/zi) și/sau beta-blocante (Metoprolol 50–150 mg/zi). Cu o eficacitate insuficientă a acestor medicamente, se adaugă clonidină sau doxazosin. În APA, numirea inhibitorilor ECA și a blocanților receptorilor de angiotensină pare nejustificată, deoarece hipertensiunea arterială apare cu activitate scăzută a reninei plasmatice, marea majoritate a APA nu sunt sensibile la angiotensina II, prin urmare, mecanismul renină-angiotensină de reglare a tensiunii arteriale în aceste cazuri. pacientii este suprimat printr-un mecanism de feedback negativ.
Veriga cheie în terapia patogenetică a IHA este spironolactona. În cazul utilizării pe termen lung în doze mari (mai mult de 100 mg pe zi), spironolactona are un efect antiandrogenic și, prin urmare, bărbații pot prezenta scăderea libidoului și ginecomastie, iar femeile pot prezenta mastodinie și tulburări menstruale. Aceste efecte secundare negative sunt minime cu noul blocant al aldosteronului, eplerenona. Costul ridicat al eplerenonei limitează utilizarea sa pe scară largă. Acest lucru necesită terapie combinată, care permite reducerea dozei de spironolactonă la minimul necesar. Terapia combinată este foarte eficientă, incluzând doze relativ mici de spironolactonă (50-100 mg/zi) în combinație cu antagoniști ai calciului dihidropiridină (nifedipină retard, amlodipină, felodipină) și beta-blocante. În plus față de această terapie, pot fi prescriși inhibitori ai ECA (lisinopril) sau blocanți ai receptorilor de angiotensină.
Intervenție chirurgicală
Înainte de începerea tratamentului chirurgical, este necesar să se efectueze prelevarea selectivă de sânge din venele suprarenale cu determinarea gradientului de lateralizare. Tratamentul chirurgical se efectuează într-o secție specializată de chirurgie endocrină. Alegerea abordului chirurgical este influențată de factori precum dimensiunea tumorii, fizicul pacientului, precum și experiența chirurgului. La adrenalectomia tradițională unilaterală se folosesc mai multe tipuri de accese, dintre care toracofrenotomia și lombotomia sunt cele mai frecvente. Dintre metodele minim invazive, adrenalectomia endovideochirurgicală este de cea mai mare importanță; suprarenalectomia prin mini-acces și embolizarea endovasculară cu raze X sunt mai puțin utilizate.
Bibliografie
- Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 354—364. — 576 с.
- Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 191—200, 249, 260, 926—929. — 1128 с.
- Ефимов А. С. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 12—15. — 360 с.
0 Comments