Retinopatia diabetică

Retinopatia diabetică, cunoscută și sub numele de boala oculară diabetică, este o afecțiune medicală în care apar leziuni ale retinei din cauza diabetului zaharat. Este o cauză principală a orbirii în țările dezvoltate. Retinopatia diabetică afectează până la 80% dintre cei care au avut atât diabet de tip 1, cât și de tip 2 timp de 20 de ani sau mai mult. În cel puțin 90% din cazurile noi, progresia către forme mai agresive de retinopatie și maculopatie care amenință vederea ar putea fi redusă cu un tratament adecvat și monitorizarea ochilor. Cu cât o persoană are diabet mai mult timp, cu atât sunt mai mari șansele sale de a dezvolta retinopatie diabetică. În fiecare an, în Statele Unite, retinopatia diabetică reprezintă 12% din toate cazurile noi de orbire. Este, de asemenea, principala cauză a orbirii la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 64 de ani.

Patogeneza

Retinopatia diabetică este rezultatul deteriorării vaselor mici de sânge și a neuronilor retinei. Cele mai timpurii modificări care conduc la retinopatie diabetică includ îngustarea arterelor retiniene asociată cu fluxul sanguin redus al retinei; disfuncție a neuronilor retinei interne, urmată în stadii ulterioare de modificări ale funcției retinei exterioare, asociate cu modificări subtile ale funcției vizuale; disfuncție a barierei hemato-retiniene, care protejează retina de multe substanțe din sânge (inclusiv toxine și celule imune), ducând la scurgerea constituenților sângelui în neuropilul retinian. Mai târziu, membrana bazală a vaselor de sânge retiniene se îngroașă, capilarele degenerează și pierd celule, în special pericitele și celulele musculare netede vasculare. Acest lucru duce la pierderea fluxului sanguin și la ischemie progresivă și la anevrisme microscopice care apar ca structuri ca un balon care ies din pereții capilari, care recrutează celule inflamatorii; și disfuncția avansată și degenerarea neuronilor și a celulelor gliale ale retinei. Afecțiunea se dezvoltă de obicei la aproximativ 10-15 ani de la primirea diagnosticului de diabet zaharat.

Un studiu experimental sugerează că moartea pericitului este cauzată de glucoza din sânge care activează în mod persistent protein kinaza C și protein kinaza activată de mitogen (MAPK), care, printr-o serie de intermediari, inhibă semnalizarea prin receptorii factorilor de creștere derivați din trombocite - semnalizare care sprijină supraviețuirea celulară. , proliferare și creștere. Retragerea rezultată a acestei semnalizări duce la moartea celulară programată (apoptoză) a celulelor din acest model experimental.

În plus, sorbitolul excesiv la diabetici este depus pe țesutul retinei și se propune, de asemenea, să joace un rol în retinopatia diabetică.

Vasele de sânge mici, cum ar fi cele din ochi, sunt deosebit de vulnerabile la controlul slab al glicemiei (glucoza din sânge). O supraacumulare de glucoză dăunează vaselor de sânge mici din retină. În timpul etapei inițiale, numită retinopatie diabetică neproliferativă (NPDR), majoritatea oamenilor nu observă nicio schimbare în vederea lor. Modificările timpurii care sunt reversibile și nu amenință vederea centrală sunt uneori denumite retinopatie de fond.

Un studiu genetic a arătat că retinopatia diabetică împărtășește o predispoziție genetică similară cu nivelurile de glucoză, colesterolul cu lipoproteine cu densitate scăzută și tensiunea arterială sistolica, indicând faptul că controlul glicemic și factorii cardiometabolici pot fi importanți în dezvoltarea retinopatiei diabetice.

Unii oameni dezvoltă o afecțiune numită edem macular. Apare atunci când vasele de sânge deteriorate curg lichid și lipide în macula, partea retinei care ne permite să vedem detaliile. Lichidul face ca macula să se umfle, ceea ce încețoșează vederea.

Factori de risc

Toate persoanele cu diabet sunt expuse riscului – cei cu diabet de tip I și cei cu diabet de tip II. Cu cât o persoană are diabet de mai mult timp, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta o problemă oculară. Între 40 și 45 la sută dintre americanii diagnosticați cu diabet au un anumit stadiu de retinopatie diabetică. După 20 de ani de diabet, aproape toți pacienții cu diabet de tip I și >60% dintre pacienții cu diabet de tip II au un anumit grad de retinopatie; cu toate acestea, aceste statistici au fost publicate în 2002 folosind date de patru ani mai devreme, limitând utilitatea cercetării. Subiecții ar fi fost diagnosticați cu diabet la sfârșitul anilor 1970, înainte de testarea modernă a insulinei cu acțiune rapidă și a glucozei la domiciliu.

Studiile anterioare au presupus, de asemenea, un prag glicemic clar între persoanele cu risc crescut și scăzut de retinopatie diabetică.

Ratele publicate variază între studii, explicația propusă fiind diferențele în metodele de studiu și raportarea prevalenței mai degrabă decât a valorilor incidenței.

În timpul sarcinii, retinopatia diabetică poate fi, de asemenea, o problemă pentru femeile cu diabet. Institutul Național de Sănătate din SUA recomandă ca toate femeile însărcinate cu diabet să aibă un examen oftalmologic complet.

Persoanele cu sindrom Down, care au material suplimentar pentru cromozomul 21, aproape niciodată nu dobândesc retinopatie diabetică. Această protecție pare să se datoreze nivelurilor crescute de endostatină, o proteină anti-angiogenă, derivată din colagenul XVIII. Gena colagenului XVIII este localizată pe cromozomul 21.

Se observă că incidența retinitei pigmentare conduce la leziuni microvasculare mai puține și mai puțin severe atât la oameni, cât și la modelele de șoarece. Retinita pigmentară are ca rezultat pierderea receptorilor tijei în câmpul periferic mijlociu, reducând consumul de oxigen care este legat de eliberarea de VEGF și creșterea vaselor de sânge nedorite în retină.

Genetica joacă, de asemenea, un rol în retinopatia diabetică. Predispoziția genetică la retinopatia diabetică în diabetul de tip 2 constă în multe variante genetice de-a lungul genomului care sunt asociate colectiv cu retinopatia diabetică (risc poligenic) și se suprapune cu riscul genetic pentru glucoză, colesterol cu lipoproteine cu densitate scăzută și tensiune arterială sistolica.

Semne si simptome

Venulele retiniene golite din cauza ocluziei ramurilor arteriale în retinopatia diabetică (angiografie cu fluoresceină)

Retinopatia diabetică adesea nu are semne de avertizare precoce. Chiar și edemul macular, care poate provoca pierderea rapidă a vederii centrale, poate să nu aibă niciun semn de avertizare de ceva timp. În general, totuși, o persoană cu edem macular este probabil să aibă vedere încețoșată, ceea ce face dificil să facă lucruri precum citirea sau conducerea. În unele cazuri, vederea se va îmbunătăți sau se va înrăutăți în timpul zilei.

Prima etapă, numită retinopatie diabetică neproliferativă (NPDR), nu are simptome. Pacienții pot să nu observe semnele și să aibă vedere 20/20. Singura modalitate de a detecta NPDR este prin examinarea fundului de ochi prin oftalmoscop direct sau indirect de către un oftalmolog sau optometrist calificat, fotografia fundului de ochi poate fi utilizată pentru documentarea obiectivă a constatărilor fundului de ochi, în care microanevrismele (proumfări microscopice pline de sânge în pereții arterei) pot fi utilizate. a fi vazut. Dacă există vedere redusă, angiografia cu fluoresceină poate evidenția clar îngustarea sau blocarea vaselor de sânge retiniene (lipsa fluxului sanguin sau ischemie retiniană).

Edemul macular, în care vasele de sânge își scurg conținutul în regiunea maculară, poate apărea în orice stadiu al NPDR. Simptomele sale sunt vedere încețoșată și imagini întunecate sau distorsionate care nu sunt aceleași la ambii ochi. Zece la sută (10%) dintre pacienții diabetici vor avea pierderea vederii legată de edem macular. Tomografia cu coerență optică poate evidenția zone de îngroșare a retinei datorită acumulării de lichid din edemul macular.

În a doua etapă, se formează noi vase de sânge anormale (neovascularizare) în partea din spate a ochiului, ca parte a retinopatiei diabetice proliferative (PDR); acestea pot să spargă și să sângereze (hemoragie vitroasă) și să încețoșeze vederea, deoarece aceste noi vase de sânge sunt fragile. Prima dată când apare această sângerare, este posibil să nu fie foarte severă. În cele mai multe cazuri, va lăsa doar câteva pete de sânge sau pete plutind în câmpul vizual al unei persoane, care pot dura luni de zile.

Aceste pete sunt adesea urmate în câteva zile sau săptămâni de o scurgere mult mai mare de sânge, care estompează vederea. În cazuri extreme, o persoană poate distinge doar lumina de întuneric în acel ochi. S-ar putea ca sângele să dureze de la câteva zile la luni sau chiar ani pentru a se curăța din interiorul ochiului și, în unele cazuri, sângele nu se va curăța. Aceste tipuri de hemoragii mari tind să apară de mai multe ori.

Diagnostic

Retinopatia diabetică este detectată în timpul unui examen oftalmologic care include:

Testul acuității vizuale: folosește o diagramă a ochilor pentru a măsura cât de bine vede o persoană la diferite distanțe (de exemplu, acuitatea vizuală).
Dilatarea pupilei: Specialistul în îngrijirea ochilor plasează picături în ochi pentru a dilata pupila. Acest lucru îi permite să vadă mai mult din retină și să caute semne de retinopatie diabetică. După examinare, vederea de aproape poate rămâne încețoșată timp de câteva ore.
Oftalmoscopia sau fotografierea fundului de ochi: Oftalmoscopia este o examinare a retinei în care specialistul în îngrijirea ochilor: (1) privește printr-un biomicroscop cu lampă cu fantă cu o lentilă specială de mărire care oferă o vedere îngustă a retinei sau (2) purtând o cască ( oftalmoscop indirect) cu lumină puternică, privește printr-o lupă specială și obține o vedere largă a retinei. Oftalmoscopia de mână este insuficientă pentru a exclude o retinopatie diabetică semnificativă și tratabilă. Fotografia fondului de ochi captează, în general, zone considerabil mai mari ale fundului de ochi și are avantajul documentării foto pentru referințe viitoare, precum și ca imaginea să fie examinată de un specialist în altă locație și/sau moment.
Angiografia cu fluoresceină fund (FFA): Aceasta este o tehnică de imagistică care se bazează pe circulația colorantului fluoresceină pentru a arăta colorarea, scurgerea sau neperfuzia vasculaturii retiniene și coroidale.
Analiza vaselor retiniene detectează anomalii ale autoreglării arterelor și venelor mici ale retinei la pacienții diabetici chiar înainte de manifestarea retinopatiei diabetice. O astfel de afectare a reacției retinei este văzută ca fiind unul dintre cei mai timpurii markeri ai disfuncției vasculare în diabet, posibil indicând riscul ulterior de accident vascular cerebral.
Tomografia cu coerență optică (OCT): Aceasta este o modalitate de imagistică optică bazată pe interferența fasciculului laser. Produce imagini în secțiune transversală ale retinei (B-scans) care pot fi folosite pentru a măsura grosimea retinei și pentru a rezolva straturile sale majore, permițând observarea umflăturii.

Specialistul în îngrijirea ochilor va examina retina pentru semne timpurii ale bolii, cum ar fi:

scurgeri de vase de sânge,
umflarea retinei, cum ar fi edem macular,
depozite palide, grase pe retină (exsudate) – semne de scurgere a vaselor de sânge,
țesut nervos deteriorat (neuropatie) și
orice modificare a vaselor de sânge.

Tratament

Există trei tratamente majore pentru retinopatia diabetică, care sunt foarte eficiente în reducerea pierderii vederii de la această boală. De fapt, chiar și persoanele cu retinopatie avansată au șanse de 95% să-și păstreze vederea atunci când primesc tratament înainte ca retina să fie grav deteriorată. Aceste trei tratamente sunt chirurgia cu laser, injectarea de corticosteroizi sau agenți anti-VEGF în ochi și vitrectomia.

Deși aceste tratamente au mare succes (în încetinirea sau oprirea pierderii ulterioare a vederii), ele nu vindecă retinopatia diabetică. Trebuie avută prudență în tratamentul cu chirurgie cu laser, deoarece provoacă o pierdere a țesutului retinian. Este adesea mai prudent să injectați triamcinolonă sau medicamente anti-VEGF. La unii pacienti are ca rezultat o crestere marcata a vederii, mai ales daca exista un edem al maculei.

Deși este utilizat în mod obișnuit în unele părți ale lumii, nu este clar dacă medicamentele pe bază de plante (de exemplu, extractul de Ruscus și extractul de Radix Notoginseng) sunt benefice pentru persoanele cu retinopatie diabetică.

Evitarea consumului de tutun și corectarea hipertensiunii arteriale asociate sunt măsuri terapeutice importante în managementul retinopatiei diabetice.

Apneea obstructivă în somn (OSA) a fost asociată cu o incidență mai mare a bolii oculare diabetice din cauza desaturării sângelui cauzată de obstrucțiile intermitente ale căilor aeriene superioare. Tratamentul pentru AOS poate ajuta la reducerea riscului de complicații diabetice.

Cea mai bună modalitate de a preveni apariția și a întârzia evoluția retinopatiei diabetice este de a o monitoriza cu vigilentă și de a realiza un control glicemic optim.

Din 2008 au existat și alte terapii (de exemplu, inhibitori de kinază și medicamente anti-VEGF).

Fotocoagulare cu laser

Fotocoagularea cu laser poate fi utilizată în două scenarii pentru tratamentul retinopatiei diabetice. În primul rând, poate fi utilizat pentru tratarea edemului macular care era frecvent înainte de introducerea injecțiilor oculare și, în al doilea rând, poate fi utilizat pentru tratarea întregii retine (fotocoagularea panretiniană) pentru controlul neovascularizării. Este utilizat pe scară largă pentru stadiile incipiente ale retinopatiei proliferative. Există diferite tipuri de lasere și există dovezi disponibile cu privire la beneficiile acestora în tratarea retinopatiei diabetice proliferative.

Laser grilă modificat

O zonă în formă de „C” din jurul maculei este tratată cu arsuri mici de intensitate scăzută. Acest lucru ajută la curățarea edemului macular.

Panretinal

Fotocoagularea panretiniană sau PRP (numit și tratament cu laser împrăștiat), este utilizată pentru a trata retinopatia diabetică proliferativă (PDR). Scopul este de a crea 1.600 – 2.000 de arsuri în retină cu speranța de a reduce necesarul de oxigen al retinei și, prin urmare, posibilitatea ischemiei. Se face în mai multe ședințe.

În tratarea retinopatiei diabetice avansate, arsurile sunt folosite pentru a distruge noile vase de sânge anormale care se formează în retină. S-a demonstrat că acest lucru reduce riscul de pierdere severă a vederii pentru ochii cu risc cu 50%.

Înainte de a utiliza laserul, medicul oftalmolog dilată pupila și aplică picături anestezice pentru a amorți ochiul. În unele cazuri, medicul poate amorți și zona din spatele ochiului pentru a reduce disconfortul. Pacientul stă cu fața la aparatul laser în timp ce medicul ține o lentilă specială pe ochi. Medicul poate folosi un laser cu un singur punct, un laser de scanare a modelului pentru modele bidimensionale, cum ar fi pătrate, inele și arce, sau un laser navigat care funcționează prin urmărirea mișcărilor oculare retiniene în timp real. În timpul procedurii, pacientul va vedea sclipiri de lumină. Aceste fulgerări creează adesea pacientului o senzație de usturime inconfortabilă. După tratamentul cu laser, pacienții trebuie sfătuiți să nu conducă timp de câteva ore în timp ce pupilele sunt încă dilatate. Vederea va rămâne cel mai probabil neclară pentru tot restul zilei. Deși nu ar trebui să existe multă durere în ochi în sine, o durere de cap de înghețată ca durerea poate dura ore întregi după aceea.

Pacienții își vor pierde o parte din vederea periferică după această intervenție chirurgicală, deși poate fi abia observat de pacient. Cu toate acestea, procedura salvează centrul vederii pacientului. Chirurgia cu laser poate reduce ușor culoarea și vederea pe timp de noapte.

O persoană cu retinopatie proliferativă va fi întotdeauna expusă riscului de sângerare nouă, precum și glaucom, o complicație a noilor vase de sânge. Aceasta înseamnă că pot fi necesare mai multe tratamente pentru a proteja vederea.

Medicamente

Acetonidă de triamcinolonă intravitreală

Triamcinolona este un preparat de steroizi cu acțiune lungă. Tratarea persoanelor cu DME cu injecții intravitreale de triamcinolon poate duce la un anumit grad de îmbunătățire a acuității vizuale în comparație cu ochii tratați cu injecții placebo. Când este injectat în cavitatea vitroasă, steroidul scade edemul macular (îngroșarea retinei la nivelul maculei) cauzat de maculopatia diabetică și care poate duce la creșterea acuității vizuale.Efectul triamcinolonului nu este permanent și poate dura până la trei luni, ceea ce necesită injecții repetate pentru menținerea efectului benefic. Cele mai bune rezultate ale triamcinolonului intravitral au fost găsite la ochii care au suferit deja o intervenție chirurgicală de cataractă. Complicațiile injectării intravitreale cu triamcinolonă pot include cataractă, glaucom indus de steroizi și endoftalmita.

Anti-VEGF intravitreal

Există rezultate bune de la doze multiple de injecții intravitreale de medicamente anti-VEGF, cum ar fi bevacizumab. Actualizarea revizuirii sistematice din 2017 a găsit dovezi moderate că afliberceptul poate avea avantaje în îmbunătățirea rezultatelor vizuale față de bevacizumab și ranibizumab, după un an. În cazurile cu hemoragie vitroasă, totuși, injecțiile anti-VEGF s-au dovedit a fi mai puțin eficiente în restabilirea acuității vizuale decât vitrectomia combinată cu fotocoagularea laser panretiniană. Actualul tratament recomandat pentru edemul macular diabetic este injecțiile multiple de medicamente anti-VEGF combinate uneori cu fotocoagularea cu laser cu grilă modificată. Sistemele de livrare susținută pentru medicamentele anti-VEGF pot reduce șansele de dezvoltare a endoftalmitei prin reducerea numărului de injecții intravitreale necesare pentru tratament. Hidrogelurile au arătat o mare promisiune pentru această platformă.

Medicamente topice

Există puține dovezi pentru rolul medicamentelor topice în tratamentul edemului macular, de exemplu, agenții antiinflamatori nesteroidieni topici.

Interventie chirurgicala

În loc de operația cu laser, unii oameni necesită o vitrectomie pentru a restabili vederea. O vitrectomie se efectuează atunci când există mult sânge în vitros. Aceasta implică îndepărtarea vitrosului tulbure și înlocuirea acestuia cu o soluție salină.

Studiile arată că persoanele care au o vitrectomie la scurt timp după o hemoragie mare au mai multe șanse să-și protejeze vederea decât cineva care așteaptă să fie operați. Vitrectomia precoce este eficientă în special la persoanele cu diabet zaharat insulino-dependent, care pot prezenta un risc mai mare de orbire din cauza unei hemoragii la nivelul ochiului.

Vitrectomia se poate face sub anestezie generală sau locală. Medicul face o mică incizie în sclera sau albul ochiului. Apoi, un mic instrument este plasat în ochi pentru a îndepărta corpul vitros și pentru a introduce soluția salină în ochi.

Pacienții se pot întoarce acasă la scurt timp după vitrectomie sau li se poate cere să rămână în spital peste noapte. După operație, ochiul va fi roșu și sensibil, iar pacienții trebuie de obicei să poarte un plasture pentru ochi pentru câteva zile sau săptămâni pentru a proteja ochiul. Picăturile pentru ochi cu medicamente sunt, de asemenea, prescrise pentru a proteja împotriva infecțiilor. Există dovezi care sugerează că medicamentele anti-VEGF administrate înainte sau în timpul vitrectomiei pot reduce riscul de hemoragie a cavităţii vitroase posterioare. Vitrectomia este frecvent combinată cu alte modalități de tratament.

Bibliografie

"Diabetic retinopathy - Diagnosis and treatment". mayoclinic.org. Mayo Clinic. Fong, D. S.; Aiello, L.; Gardner, T. W.; et al. (2004). "Retinopathy in Diabetes". Diabetes Care. American Diabetes Association. 27: S84–S87
Li, Jeany Q.; Welchowski, Thomas; Schmid, Matthias; et al. (January 12, 2020). "Prevalence, incidence and future projection of diabetic eye disease in Europe: a systematic review and meta-analysis". European Journal of Epidemiology. 35 (1): 11–23.
Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, de Courten MP, Balkau B, McCarty DJ, Taylor HR, Welborn TA, Zimmet PZ (June 2003). "The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population". Diabetes Care. 26 (6): 1731–7.
Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, de Courten MP, Balkau B, McCarty DJ, Taylor HR, Welborn TA, Zimmet PZ (June 2003). "The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population". Diabetes Care. 26 (6): 1731–7.