Policitemia vera

Policitemia vera este un neoplasm mieloproliferativ neobișnuit în care măduva osoasă produce prea multe globule roșii. De asemenea, poate duce la supraproducția de globule albe și trombocite. Cele mai multe dintre problemele de sănătate asociate cu policitemia vera sunt cauzate de faptul că sângele este mai gros ca urmare a creșterii globulelor roșii. Este mai frecventă la vârstnici și poate fi simptomatică sau asimptomatică.

Epidemiologie

Policitemia vera apare la toate grupele de vârstă, deși incidența crește odată cu vârsta. Un studiu a constatat că vârsta medie la diagnosticare este de 60 de ani, în timp ce un studiu al Clinicii Mayo din comitatul Olmsted, Minnesota, a constatat că cea mai mare incidență a fost la persoanele cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani. Incidența generală în populația din Minnesota a fost de 1,9 la 100.000 de persoane-ani, iar boala a fost mai frecventă la bărbați decât la femei. Un grup în jurul unui sit toxic a fost confirmat în nord-estul Pennsylvania în 2008.

Fiziopatologia

Policitemia vera (PCV), fiind o policitemie primară, este cauzată de proliferarea neoplazică și maturarea elementelor eritroide, megacariocitare și granulocitare pentru a produce ceea ce se numește panmieloză. Spre deosebire de policitemiile secundare, PCV este asociată cu un nivel seric scăzut al hormonului eritropoietină (EPO). În schimb, celulele PCV poartă adesea mutații de activare în gena tirozin kinazei (JAK2), care acționează în căile de semnalizare ale receptorului EPO, făcând acele celule să prolifereze independent de EPO.

Semne și simptome

Persoanele cu policitemie vera pot fi asimptomatice. Un simptom clasic al policitemiei vera este pruritul sau mâncărimea, în special după expunerea la apă caldă (cum ar fi atunci când faceți o baie), care se poate datora eliberării anormale de histamină sau producției de prostaglandine. O astfel de mâncărime este prezentă la aproximativ 40% dintre pacienții cu policitemie vera. Artrita gută poate fi prezentă la până la 20% dintre pacienți. Boala ulcerului peptic este frecventă și la pacienții cu policitemie vera; cel mai probabil din cauza creșterii histaminei din mastocite, dar poate fi legată de o susceptibilitate crescută la infecția cu bacteria cauzatoare de ulcer H. pylori. Un alt mecanism posibil pentru dezvoltarea ulcerului peptic este eliberarea crescută de histamină și hiperaciditatea gastrică asociată cu policitemia vera.

Un simptom clasic al policitemiei vera (și trombocitemia esențială a bolii mieloproliferative asociate) este eritromelalgia. Aceasta este o durere arzătoare la mâini sau picioare, de obicei însoțită de o colorare roșiatică sau albăstruie a pielii. Eritromelalgia este cauzată de o creștere a numărului de trombocite sau de „lipiciune” (agregare) trombocitară crescută, având ca rezultat formarea de cheaguri de sânge minuscule în vasele extremității; răspunde rapid la tratamentul cu aspirină.

Pacienții cu policitemie vera sunt predispuși la dezvoltarea cheagurilor de sânge (tromboză). O complicație trombotică majoră (de exemplu, atac de cord, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă sau sindrom Budd-Chiari) poate fi uneori primul simptom sau indiciu că o persoană are policitemie vera. Durerile de cap, lipsa de concentrare și oboseala sunt simptome comune care apar și la pacienții cu policitemie vera.

Diagnostic

Rezultatele examenului fizic sunt nespecifice, dar pot include mărirea ficatului sau a splinei, pletora sau noduli gutoși. Diagnosticul este adesea suspectat pe baza testelor de laborator. Constatările comune includ un nivel crescut al hemoglobinei și al hematocritului, reflectând numărul crescut de celule roșii din sânge; numărul de trombocite sau numărul de celule albe din sânge poate fi, de asemenea, crescut. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) este scăzută datorită creșterii potențialului zeta. Deoarece policitemia vera rezultă dintr-o creștere esențială a producției de eritrocite, pacienții au o oxigenare normală a sângelui și un nivel scăzut de eritropoietină (EPO).

În policitemia primară, pot exista 8 până la 9 milioane și ocazional 11 milioane de eritrocite pe milimetru cub de sânge (un interval normal pentru adulți este de 4-6), iar hematocritul poate fi de până la 70 până la 80%. În plus, volumul total de sânge crește uneori până la de două ori normal. Întregul sistem vascular poate deveni semnificativ îmbogățit cu sânge, iar timpii de circulație a sângelui în întregul corp pot crește până la de două ori valoarea normală. Numărul crescut de eritrocite poate face ca vâscozitatea sângelui să crească de până la cinci ori normal. Capilarele pot fi obturate de sângele foarte vâscos, iar fluxul de sânge prin vase tinde să fie extrem de lent.

Ca o consecință a celor de mai sus, persoanele cu policitemie vera netratată sunt expuse riscului de diferite evenimente trombotice (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară), infarct miocardic și accident vascular cerebral și prezintă un risc substanțial de sindrom Budd-Chiari (tromboză venoasă hepatică), sau mielofibroză. Afecțiunea este considerată cronică; nu exista leac. Tratamentul simptomatic (vezi mai jos) poate normaliza hemoleucograma și majoritatea pacienților pot duce o viață normală ani de zile.

Boala apare mai frecventă la evreii de origine europeană decât la majoritatea populațiilor neevreiești. Sunt observate unele forme familiale de policitemie vera, dar modul de moștenire nu este clar.

O mutație a kinazei JAK2 (V617F) este puternic asociată cu policitemia vera. JAK2 este un membru al familiei Janus kinazei și face ca precursorii eritroizi să fie hipersensibili la eritropoietină (EPO). Această mutație poate fi utilă în stabilirea unui diagnostic sau ca țintă pentru terapie viitoare.

În urma anamnezei și examinării, Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie (BCSH) recomandă efectuarea următoarelor teste:

hemoleucograma completă/film (hematocrit crescut; neutrofile, bazofile, trombocite crescute la jumătate dintre pacienți)
Mutația JAK2
feritina serică
teste ale funcției renale și hepatice

Dacă mutația JAK2 este negativă și nu există cauze secundare evidente, BCSH sugerează următoarele teste:

masa de celule roșii
saturația arterială în oxigen
ecografie abdominală
nivelul eritropoietinei serice
maduva aspirata si trefina
analiză citogenetică
cultura unității formatoare de explozie eritroide (BFU-E).

Alte caracteristici care pot fi observate în policitemia vera includ un VSH scăzut și o fosfatază alcalină leucocitară crescută. Criteriile de diagnostic pentru policitemia vera au fost actualizate recent de BCSH. Aceasta înlocuiește criteriile anterioare ale Grupului de studiu Policitemia Vera.

Tratament

Netratată, policitemia vera poate fi fatală. Datele privind efectul duratei de viață a unui individ cu policitemie vera sunt neconcludente din cauza rarității bolii, unele surse indicând o durată de viață normală, iar altele indicând o rată medie de supraviețuire de 10 până la 20 de ani.

Retragerile frecvente de sânge (flebotomie) este o formă de tratament, care poate fi adesea combinată cu alte terapii. Eliminarea sângelui din organism induce deficit de fier, scăzând astfel nivelul hemoglobinei/hematocritului și reducând riscul apariției cheagurilor de sânge. Flebotomia este de obicei efectuată pentru a le reduce hematocritul (procentul de globule roșii) sub 45 pentru bărbați sau 42 pentru femei. S-a observat că flebotomia reduce, de asemenea, afectarea cognitivă.

De asemenea, sunt utilizate medicamente care reduc numărul de celule roșii din sânge. Acestea includ hidroxiureea și terapia cu interferon, printre altele. Tendința unor practicieni de a evita chimioterapia dacă este posibil, în special la pacienții tineri, este rezultatul cercetărilor care indică un posibil risc crescut de transformare în leucemie mielogenă acută (AML). În timp ce hidroxiureea este considerată mai sigură în acest aspect, există încă o dezbatere cu privire la siguranța sa pe termen lung. Există indicii că medicamentul pentru cancerul pulmonar erlotinib poate fi o opțiune suplimentară de tratament pentru cei cu anumiți markeri genetici.

Ruxolitinib, un inhibitor al kinazei Janus 2 (JAK2), este, de asemenea, utilizat pentru a trata policitemia. Ropeginterferon alfa-2b (Besremi) a fost aprobat pentru uz medical în Uniunea Europeană în februarie 2019 și în Statele Unite în noiembrie 2021. Ropeginterferon alfa-2b este primul medicament aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru a trata policitemia vera pe care oamenii o pot lua indiferent de istoricul tratamentului și prima terapie cu interferon aprobată special pentru policitemia vera. Se folosește și interferonul alfa-2b.

Bibliografie

Saini KS, Patnaik MM, Tefferi A (2010). "Polycythemia vera-associated pruritus and its management". Eur J Clin Invest. 40 (9): 828–34.
Steinman H, Kobza-Black A, Lotti T, Brunetti L, Panconesi E, Greaves M (1987). "Polycythaemia rubra vera and water-induced pruritus: blood histamine levels and cutaneous fibrinolytic activity before and after water challenge". Br J Dermatol. 116 (3): 329–33.
Berlin NI (1975). "Diagnosis and classification of polycythemias". Semin Hematol. 12 (4): 339–51
van Genderen P, Michiels J (1997). "Erythromelalgia: a pathognomonic microvascular thrombotic complication in essential thrombocythemia and polycythemia vera". Semin Thromb Hemost. 23 (4): 357–63.
Passamonti F, Malabarba L, Orlandi E, Baratè C, Canevari A, Brusamolino E, Bonfichi M, Arcaini L, Caberlon S, Pascutto C, Lazzarino M (2003). "Polycythemia vera in young patients: a study on the long-term risk of thrombosis, myelofibrosis and leukemia". Haematologica. 88 (1): 13–8.