Pneumoniile

Introducere:

      Pneumonia reprezintă o infecţie a alveolelor, căilor aeriene distale şi a interstiţiului pulmonar, care se manifestă prin creşterea în volum a  plămânilor pe baza înlocuirea structurii normale spongioase a plămînului cu una solidă-patologică, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii şi fibrină.

    Pneumonia reprezintă una din cele mai importante afecţiuni pulmonare a adultului şi constituie o sursă majoră de morbiditate şi mortalitate. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii antibioticelor de către specialişti.

 Incidenţa pneumoniilor la adulţi variază între 5-12 cazuri la 1000 populaţie, cu o creştere la persoanele de vîrsta a 3-ea. La vîrstnici pneumoniile comunitare sunt înregistrate în 25–40 cazuri la 1000 populaţie . În Moldova în ultimii 10 ani incidenţa pneumoniilor variază foarte mult cu  tendinţă spre creştere, de la

19177 pînă la 23 022 cazuri cu indicele morbidităţii - de la 4 pînă la 5,9 la 1000 populaţie . În SUA anual se înregistrează 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele morbidităţii 10-16 la 1000 locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizează .

Dintre toate sindroamele pneumologice infecţioase pneumoniile se detaşează net atît prin frecvenţă, cît şi prin severitate, risc de evoluţie nefavorabilă. Pînă în prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de mortalitate: la adulţi pneumoniile sunt cauza principală de mortalitate prin boli infecţioase şi ocupă locul 6 printre cauzele generale de deces. Indicele letalităţii prin pneumonii la pacienţii spitalizaţi variază mult (de la 1% pînă la 30%), fiind în medie cca 14%, dar poate creşte şi  pînă la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, ce necesită un tratament în serviciul de

terapie intensivă . În pofida progreselor înregistrate în diagnosticarea pneumoniilor şi implimentarea antibioticelor noi, cu o eficienţă sporită, pe parcursul ultimelor decenii indicii mortalităţii nu se micşorează.  

Clasificare:

    Criteriile pe baza cărora se clasifică pneumoniile sunt numeroase. Cel mai folosit în literatura de specialitate actuală este clasificarea care ţine cont de mediul în care survine infecţia şi pe baza căruia pneumoniile se impart în 2 tipuri:

1. Pneumonii  nosocomiale
2. Pneumonii comunitare

Alt criteriu de clasificare este reprezentat de etiologia agentului pathogenic:

1. Bacteriene: Pneumonii Specifice ( cauzate de microorganismele ce pot invada plămînul cu mecanisme de aparare intacte):

• Streptococcus pneumonia
• Stafilococus aureus
• Streptococcus pzogenes
• Klabsiella pneumonia şi alţi germeni gram-negativi(Ps aerogenosa, Escheria coli.)
• Haemophilus influenza
• Zersinia pestis.

         Pneumonii nespecifice (trecerea microorganismelor ce se găsesc în mod normal în tractul respirator superior, dar din motivul dificitului mecanismelor de apărare )

• Streptococci
• Pneumococi (unele tipuri)
• Haemophilus influenzae

     2. Virale: virusul respirator siniţial, paragripal, gripal A, adenovirus, virusul varicelei, rujeola.

     3. Fungice

     4. Parazitare

 

Modu de transmitere:

Germenii pătrund în plamini prin una din urmatoarele căi:

1. Aspiraţia reprezintă cel mai frecvent mecanism prin care secretiile orofaringiene ajung în caile aeriene subglotice în cursul somnului sau al unor tulburari de conştiinţă. În mod normal idivizii sănătoşi au în orofaringe, streptoccocus pneumonie, St pyogenes, haetmophilus, moraxella etc in special in santul gingival si in placa dentara. Bacili Gram negativi se intilnesc frecvent la cei spitalizati, cu boli severe, alcoolism, diabet.

2. Inhalarea se produce prin aerosoli infectanţi cu diametru de la 5mm şi care conţin 1-3 germeni ce se depun în alveole. Prin acest mecanism declanşează pneumonie Mycobacterium tuberculosis, virusul gripal, legionella, chlamydia, histoplasma, etc

3. Diseminare hematogena se produce de la focare extrapulmonare în endocardita bacteriana, infecţii de la cateter şi perfuzii. Cel mai fracvent germene este St. Aureus.

4. Inoculare directă ce se produce prin injungiere, traumatisme deschise ce sunt foarte rar întilnite.

 

Morfopatologie:

Din punct de vedere morfopatologic în  procesul pneumonic se poate dezvolta sub unul din urmatoarele aspecte:

1. Pneumonia acinară/lobară care se caracterizeaza prin:

- afectarea spaţiilor aerifere periferice prin prezenţa unui exudat inflamator ce conţin germeni patogeni, hematii;

- bronhiile nu sunt afectate (crespunzator bronhogramei aerice),

- condensarea ţesutului pulmonar este omogen.

- exemplu tipic – pneumonie pneumococică.

2. Bronhopneumonia:

- afectarea bronhiilor mici şi teritoriilor alveolare dependente .

- zone indemne alternează cu cele afectate (multiple focare pneumonice ce pot conflua)

- poate fi  însoţit de necroza parenchimului pulmonar cu multiple cavitati pînă la <2cm ce apar în urma eliminarii fragmentelor necrotice.

3. Pneumonia interstiţială:

- afectarea interstiţiului – infiltrat inflamator interstiţial

- exemplul tipic – pneumonia virala

 

Manifestări Clinice:

• Stare generala alterată,
• Febra cu sau fără frisoane,
• Tuse cu expectoraţii mucopurulente sau mucoase în unele cazuri poate fi seaca,
• Junghi thoracic,
• Dispnee de obicei la efort, rareori în repaus şi apare în stările grave,
•  Uneori durere în etajul abdominal superior prin iritaţia diafragmului,
• Obnubilare sau chiar stare confuzională în special la varstnici,
• Tahipnee, tahicardie,
• Matitate la percutia toracelui în zona pulmonară afectată,
• Raluri crepitante şi murmur vezicular diminuat,
• Uneori suflu tubar, bronhofonie,
• Pot fi prezente şi semne de revărsat pleural.

    Tabloul clinic la vîrstnici este mai putin zgomotos, febra si manifestările clinice pot lipsi, dar paote determina alterarea stării generale, tulburari de conştiinţă, păna la comă.

Diagnostic:

1. Hemoleucograma completă cu forma leucocitară
2. Biochimia sîngelui- Proteina C reactivă, VSH, fibrinogen, ureea, creatinina, glucoza,colesterolul
3. Examenul radiologic al cutiei toracice în două incidenţe:

      Radiografia toracică este o investigaţie foarte utilă în  confirmarea şi localizarea infiltratului pulmonar, apariţia afectarii pleurale, urmarirea evoluţiei bolii. În general radiografia toracică este anormală, astfel încat o radiografie nomală exclude diagnosticul de pneumonie. Foarte  rar infiltratul pneumonic este absent in cazurile de agranulocitoza severa sau deshidratare.Modificarile tipice radiologice constau in:

• Condensare pulmonară lobară caracterizată printr-o  opacitate omogenă, delimitată de scizuri/pleură, cu bronhograma aerica
• Condensare pulmonară segmentară multiplă – bronhopneumonie –opacitate neomogenă, fara bronhograma aerica.
  • Infiltrat interstiţial = opacitaţi reticulo-nodulare localizate într-un lob/difuze.

      4. Examenul sumar al urinei

      5. Analiza sputei la BAAR

      6. Bacterioscopia sputei urmată de evaluări citologice

       7.Examenul bacteriologic al sputei

       8.Spirografia

       9.Pulsoximetria

      10.Hemocultura în cazurile greu tratabile, fără dinamică pozitivă.

       11.Toracenteza şi examenul general şi microbiologic al lichidului pleural (în PC complicate cu pleurezii)

      12. Gazimetria sângelui arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub 90%).

Diagnostic Diferenţial:

1. Traheobronşită acută
2. Exacerbare a BPOC
3. Tuberculoza
4. Pleurozie acută izolată
5. Neoplasmul pulmonary
6. Trombembolism pulmonar
7. Boli inflamatorii de cauză neinfecţioasă: pneumonita acută de hipersensibilizare, pneumonita eozinofilică, vasculita pulmonară

Tratament:

Tratamentul pneumoniei poate fi efectuat în condiţii de ambulator în cazurile uşoare şi moderate sau în condiţii de spital pentru formele mai greve sau greu controlate. Se păstrează unele măsuri generale:

1. Regim la pat
2. Regim bogat lichidian
3. Antibioticoterapia – daca este efectuată antibioticograma atunci tratamentul va fi corijat după sensibilitatea microorganismului patogenetic. 

 

grupul	Agenţi cauzali frecvenţi	Antibacterian de elecţie	Antibacterian de alternativă
PC uşoară	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumonia H. influenzae	Per os: Macrolide/Amoxacilina	AMO/AC, sau CS II(cefuroxim axetil), sau Fluorchinolone respiratorii
PC gravitate medie	S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae BGN	AMO/AC(i/v) asociat cu macrolide(i/v, per os) sau CS II-III(i/v) asociat cu macrolid(i/v, per os)	i/v CS III+macrolid, sau CS III+ fluorchinolon Sau fluorchinolone respiratorii
PC severă	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus BGN	i/v CS III+macrolid; Sau CS III+fluorchinolon (ciprofloxacina,ofloxacina)	i/v fluorchinolone respiratorii sau carbapenem asociat cu macrolid

 

   Apoi tratamentul se va corija după efectuarea antibioticogramei.

     4.Oxigenoterapie la SaO2 scăzută < 95% se va efectua doar în secţii specializate de Terapie Intensivă, numai în cazuri excepţionale apare necesitatea intubării traheale cu ventilaţie asistată.

     5. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate în cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie

     6.Mucoliticele şi bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea căilor respiratorii

     7. Antitusivele se administrează doar în cazurile cu tuse frecventă, extenuantă (mai ales în orele nocturne)

      8. În şocul infecţios-toxic se fac infuzii cu soluţii macromoleculare şi dopamină; cazurile cu anemie severă vor necesita hemotransfuzii

      9. În pneumonia stafilococică se recomandă imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun

     10. Vitaminoterapie

Criteriile eficacităţii antibioterapiei:

· Temperatura corpului < 37,5C

· Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă

· Lipsa insuficienţei respiratorii (frecvenţa respiraţiei sub 20 pe minut)

· Lipsa sputei mucopurulente

· Normalizarea sau dinamica pozitivă a formulei leucocitare

 · Lipsa dinamicii negative radiologic