Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică se referă la diferite tipuri de leziuni ale nervilor asociate cu diabetul zaharat. Simptomele depind de locul afectarii nervilor si pot include modificari motorii precum slabiciune; simptome senzoriale, cum ar fi amorțeală, furnicături sau durere; sau modificări ale sistemului autonom, cum ar fi simptomele urinare. Se crede că aceste modificări sunt rezultatul unei leziuni microvasculare care implică vase mici de sânge care alimentează nervii (vasa nervorum). Condițiile relativ frecvente care pot fi asociate cu neuropatia diabetică includ polineuropatia simetrică distală; al treilea, al patrulea sau al șaselea nerv cranien paralizie; mononeuropatie; mononeuropatie multiplex; amiotrofie diabetică; și neuropatie autonomă.

Patogeneza

Următoarele procese sunt considerate a fi implicate în dezvoltarea neuropatiei diabetice:

Boala microvasculară

Bolile vasculare și neuronale sunt strâns legate. Vasele de sânge depind de funcția normală a nervilor, iar nervii depind de fluxul sanguin adecvat. Prima modificare patologică a vaselor de sânge mici este îngustarea vaselor de sânge. Pe măsură ce boala progresează, disfuncția neuronală se corelează strâns cu dezvoltarea anomaliilor vaselor de sânge, cum ar fi îngroșarea membranei bazale capilare și hiperplazia endotelială, care contribuie la scăderea tensiunii de oxigen și a hipoxiei. Ischemia neuronală este o caracteristică bine stabilită a neuropatiei diabetice. Agenții de deschidere a vaselor de sânge (de exemplu, inhibitori ai ECA, antagoniști α1) pot duce la îmbunătățiri substanțiale ale fluxului sanguin neuronal, cu îmbunătățiri corespunzătoare ale vitezelor de conducere nervoasă. Astfel, disfuncția vaselor mici de sânge apare devreme în diabet, este paralelă cu progresia disfuncției neuronale și poate fi suficientă pentru a susține severitatea modificărilor structurale, funcționale și clinice observate în neuropatia diabetică.

Produse finale glicate avansate

Nivelurile crescute de glucoză în celule determină o legătură covalentă non-enzimatică cu proteinele, care le modifică structura și le inhibă funcția. Unele dintre aceste proteine glicate au fost implicate în patologia neuropatiei diabetice și a altor complicații pe termen lung ale diabetului.

Calea poliolului

Denumită și calea sorbitol/aldozo reductază, calea poliolului pare să fie implicată în complicațiile diabetului, în special în afectarea microvasculară a retinei, rinichilor și nervilor.

Semne si simptome

Ilustrație ilustrând zone afectate de neuropatie diabetică

Neuropatia diabetică poate afecta orice nervi periferici, inclusiv neuronii senzoriali, neuronii motori și sistemul nervos autonom. Prin urmare, neuropatia diabetică are potențialul de a afecta în esență orice sistem de organe și poate provoca o serie de simptome. Există mai multe sindroame distincte în funcție de sistemele de organe afectate.

Polineuropatia senzoriomotorie

Fibrele nervoase mai lungi sunt afectate într-o măsură mai mare decât cele mai scurte, deoarece viteza de conducere a nervului este încetinită proporțional cu lungimea unui nerv. În acest sindrom, scăderea senzației și pierderea reflexelor apare mai întâi la nivelul degetelor de la fiecare picior, apoi se extinde în sus. Este de obicei descrisă ca o distribuție de amorțeală, pierdere senzorială, disestezie și durere nocturnă. Durerea poate fi simțită ca de arsură, senzație de înțepătură, dureroasă sau surdă. O senzație de ace și ace este obișnuită. Pierderea propriocepției, a simțului unde se află un membru în spațiu, este afectată precoce. Acești pacienți nu pot simți când calcă pe un corp străin, ca o așchie, sau când dezvoltă un calus de la un pantof nepotrivit. În consecință, aceștia sunt expuși riscului de a dezvolta ulcere și infecții la picioare și picioare, care pot duce la amputare. În mod similar, acești pacienți pot suferi fracturi multiple ale genunchiului, gleznei sau piciorului și pot dezvolta o articulație Charcot. Pierderea funcției motorii are ca rezultat flexia dorsală, contracturi ale degetelor de la picioare, pierderea funcției mușchilor interosos care duce la contracția degetelor, așa-numitele degete în ciocan. Aceste contracturi apar nu numai la picior, ci și la mână, unde pierderea musculaturii face ca mâna să pară slabă și scheletică. Pierderea funcției musculare este progresivă.

Neuropatie autonomă

Sistemul nervos autonom este compus din nervi care deservesc inima, plămânii, vasele de sânge, oasele, țesutul adipos, glandele sudoripare, sistemul gastrointestinal și sistemul genito-urinar. Neuropatia autonomă poate afecta oricare dintre aceste sisteme de organe. O disfuncție autonomă recunoscută în mod obișnuit la diabetici este hipotensiunea ortostatică sau amețeala și posibil leșinul atunci când stau în picioare din cauza scăderii bruște a tensiunii arteriale. În cazul neuropatiei autonome diabetice, aceasta se datorează eșecului inimii și arterelor de a regla în mod corespunzător ritmul cardiac și tonusul vascular pentru a menține sângele să curgă continuu și complet către creier. Acest simptom este de obicei însoțit de o pierdere a aritmiei sinusurilor respiratorii - modificarea obișnuită a ritmului cardiac observată cu respirația normală. Aceste două descoperiri sugerează neuropatie autonomă. Manifestările gastrointestinale includ gastropareză, greață, balonare și diaree. Deoarece mulți diabetici iau medicamente pe cale orală pentru diabetul lor, absorbția acestor medicamente este foarte afectată de golirea gastrică întârziată. Acest lucru poate duce la hipoglicemie atunci când un agent diabetic oral este luat înainte de masă și nu este absorbit decât după câteva ore sau, uneori, câteva zile mai târziu, când zahărul din sânge este deja normal sau scăzut. Mișcarea lentă a intestinului subțire poate provoca o creștere excesivă a bacteriilor, agravată de prezența hiperglicemiei. Acest lucru duce la balonare, gaze și diaree.

Simptomele urinare includ frecvența urinară, urgența, incontinența și retenția. Din nou, din cauza reținerii de urină, infecțiile tractului urinar sunt frecvente. Retenția urinară poate duce la diverticuli vezicii urinare, pietre la rinichi și nefropatie de reflux.

Neuropatie craniană

Când nervii cranieni sunt afectați, cele mai frecvente sunt neuropatiile nervului oculomotor (nervul cranian #3 sau CNIII). Nervul oculomotor controlează toți mușchii care mișcă ochiul, cu excepția mușchilor rectul lateral și oblic superior. De asemenea, servește la strângerea pupilei și la deschiderea pleoapei. Debutul unei paralizii diabetice a nervului trei este de obicei brusc, începând cu durere frontală sau în jurul ochiului și apoi vedere dublă. Toți mușchii oculomotori inervați de al treilea nerv pot fi afectați, dar cei care controlează dimensiunea pupilei sunt de obicei bine conservați la început. Acest lucru se datorează faptului că fibrele nervoase parasimpatice din CNIII care influențează dimensiunea pupilară se găsesc la periferia nervului (în termeni de vedere în secțiune transversală), ceea ce le face mai puțin susceptibile la leziuni ischemice (deoarece sunt mai aproape de aportul vascular) . Cel de-al șaselea nerv, nervul abducens, care inervează mușchiul drept lateral al ochiului (mișcă ochiul lateral), este de asemenea afectat în mod obișnuit, dar al patrulea nerv, nervul trohlear, (inervează mușchiul oblic superior, care mișcă ochiul în jos) implicare este neobișnuit. Pot apărea leziuni ale unui anumit nerv al nervilor spinali toracici sau lombari și pot duce la sindroame dureroase care imită un atac de cord, inflamația vezicii biliare sau apendicita. Diabeticii au o incidență mai mare a neuropatiilor prin captare, cum ar fi sindromul de tunel carpian.

Diagnostic

Neuropatia diabetică periferică poate fi diagnosticată cu un istoric și un examen fizic. Diagnosticul este luat în considerare la persoanele care dezvoltă durere sau amorțeală la un picior sau picior cu antecedente de diabet. Slăbiciunea musculară, durerea, pierderea echilibrului și disfuncția membrelor inferioare sunt cele mai frecvente manifestări clinice. Constatările examenului fizic pot include modificări ale aspectului picioarelor, prezența ulcerației și diminuarea reflexelor gleznei. Cea mai utilă constatare a examinării fizice pentru neuropatia cu fibre mari este o scădere anormală a percepției vibrațiilor la un diapazon de 128 Hz (raportul de probabilitate (LR), 16–35) sau senzația de presiune cu un monofilament Semmes-Weinstein de 5,07 (gama LR, 11). –16). Rezultatele normale la testarea vibrațiilor (interval LR, 0,33–0,51) sau monofilament (interval LR, 0,09–0,54) fac ca neuropatia periferică cu fibre mari din diabet să fie mai puțin probabilă. Testele de conducere nervoasă pot arăta o funcționare redusă a nervilor periferici, dar rareori se corelează cu severitatea neuropatiei periferice diabetice și nu sunt adecvate ca teste de rutină pentru afecțiune. Neuropatia cu fibre mici măsurată prin testele QST și sudomotor, prin conductanța electrochimică a pielii, este din ce în ce mai indicată pentru a evalua semnele precoce ale neuropatiei diabetice și neuropatiei autonome.

Clasificare

Neuropatia diabetică cuprinde o serie de sindroame neuropatice diferite care pot fi clasificate după cum urmează:

Neuropatii focale și multifocale:

Mononeuropatie care afectează un nerv
Amiotrofie sau radiculopatie, cum ar fi neuropatia diabetică proximală, care afectează un model specific de nervi
Leziuni multiple, care afectează nervii care nu urmează un model specific, numite și „mononeurită multiplex”
Leziuni ale nervilor prin prindere (de exemplu, mediană, ulnară, peroneră)

Neuropatii simetrice:

Senzorial
Autonomic
Polineuropatia simetrică distală (DSPN), al cărei tip diabetic este cunoscut și sub denumirea de neuropatie periferică diabetică (DPN) (cea mai frecventă prezentare)

Prevenirea

Neuropatia diabetică poate fi prevenită în mare măsură prin menținerea nivelului de glucoză din sânge și prin modificări ale stilului de viață. Metodele îmbunătățite de control al glucozei includ administrarea mai frecventă de insulină subcutanată, perfuzia continuă de insulină, agenți antidiabetici orali, în timp ce modificările stilului de viață pot include exerciții fizice singure sau în combinație cu modificări ale dietei. Controlul îmbunătățit al glucozei previne dezvoltarea neuropatiei clinice și reduce anomaliile nervoase în diabetul de tip 1 și întârzie apariția neuropatiei în ambele tipuri de diabet. Cu toate acestea, astfel de metode pot crește probabilitatea de a experimenta un eveniment hipoglicemic și multe dintre aceste metode mai agresive necesită utilizarea mai frecventă a insulinei, care a fost asociată cu un risc excesiv de cădere.

Tratament

Managementul glicemiei

Tratamentul manifestărilor precoce ale polineuropatiei senzoriomotorii presupune îmbunătățirea controlului glicemic. Controlul strict al glicemiei poate inversa modificările neuropatiei diabetice dacă neuropatia și diabetul au debut recent. Acesta este tratamentul primar al neuropatiei diabetice care poate schimba cursul afecțiunii, deoarece celelalte tratamente se concentrează pe reducerea durerii și a altor simptome.

Agenți topici

Capsaicina aplicată pe piele într-o concentrație de 0,075% nu sa dovedit a fi mai eficientă decât placebo pentru tratarea durerii asociate cu neuropatia diabetică. Nu există dovezi suficiente pentru a trage concluzii pentru forme mai concentrate de capsaicină, clonidină sau lidocaină aplicate pe piele. Aproximativ 10% dintre persoanele care folosesc crema cu capsaicina au un mare beneficiu.

Medicamente

Opțiunile de medicamente pentru controlul durerii includ medicamente antiepileptice (AED), inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrine (SNRI) și antidepresive triciclice (TCA).

O revizuire sistematică a concluzionat că „antidepresivele triciclice și anticonvulsivantele tradiționale sunt mai bune pentru ameliorarea durerii pe termen scurt decât anticonvulsivantele de generație nouă”. O analiză suplimentară a studiilor anterioare a arătat că agenții carbamazepină, venlafaxină, duloxetină și amitriptilină au fost mai eficienți decât placebo, dar că eficiența comparativă între fiecare agent este neclară.

Singurele trei medicamente aprobate de Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite pentru neuropatia periferică diabetică (DPN) sunt antidepresiva duloxetina, pregabalinul anticonvulsivant și opioidul cu acțiune prelungită tapentadol ER (eliberare prelungită). Inainte de a incerca o medicatie sistemica, unii medici recomanda tratarea neuropatiei periferice diabetice localizate cu plasturi de lidocaina.

Medicamente antiepileptice

Mai multe ghiduri de la organizații medicale, cum ar fi Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici, Academia Americană de Neurologie, Federația Europeană a Societăților Neurologice și Institutul Național de Excelență Clinică recomandă AED, cum ar fi pregabalin, ca tratament de primă linie pentru neuropatia diabetică dureroasă. Pregabalina este susținută de dovezi de calitate scăzută ca fiind mai eficientă decât placebo pentru reducerea durerii neuropatice diabetice, dar efectul său este mic. Studiile au ajuns la concluzii diferite despre dacă gabapentina ameliorează durerea mai eficient decât placebo. Dovezile disponibile sunt insuficiente pentru a determina dacă zonisamida sau carbamazepina sunt eficiente pentru neuropatia diabetică. Primul metabolit al carbamazepinei, cunoscut sub numele de oxcarbazepină, pare să aibă un mic efect benefic asupra durerii. O revizuire sistematică din 2014 și o meta-analiză în rețea au concluzionat că topiramatul, acidul valproic, lacosamidul și lamotrigina sunt ineficiente pentru durerea cauzată de neuropatia periferică diabetică. Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu utilizarea AED includ somnolență, amețeli și greață.

Inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei

Ca și mai sus, inhibitorii recaptării serotoninei-norepinefrinei (IRSN) duloxetina și venlafaxina sunt recomandați în mai multe ghiduri medicale ca terapie de primă sau a doua linie pentru DPN. O revizuire sistematică și o meta-analiză din 2017 a studiilor controlate randomizate a concluzionat că există dovezi de calitate moderată că duloxetina și venlafaxina oferă fiecare un beneficiu mare în reducerea durerii neuropatice diabetice. Reacțiile adverse frecvente includ amețeli, greață și somnolență.

Antidepresive triciclice

TCA includ imipramină, amitriptilina, desipramină și nortriptilina. Ele sunt în general considerate ca tratament de prima sau a doua linie pentru DPN. Dintre TCA, imipramina a fost cel mai bine studiat. Aceste medicamente sunt eficiente în scăderea simptomelor dureroase, dar suferă de multiple efecte secundare care sunt dependente de doză. Un efect secundar notabil este toxicitatea cardiacă, care poate duce la ritm cardiac anormal letale. Alte efecte secundare comune includ uscăciunea gurii, dificultatea de a dormi și sedarea. La doze mici utilizate pentru neuropatie, toxicitatea este rară, dar dacă simptomele justifică doze mai mari, complicațiile sunt mai frecvente. Dintre TCA, amitriptilina este cel mai utilizată pentru această afecțiune, dar desipramina și nortriptilina au mai puține efecte secundare.

Opioide

Medicamentele opioide tipice, cum ar fi oxicodona, nu par a fi mai eficiente decât placebo. În schimb, dovezile de calitate scăzută susțin un beneficiu moderat din utilizarea opioidelor atipice (de exemplu, tramadol și tapentadol), care au și proprietăți SNRI. Medicamentele opioide sunt recomandate ca tratament de linia a doua sau a treia pentru DPN.

Dispozitive medicale

Tratamentul cu energie foto în infraroșu monocromatic (MIRE) s-a dovedit a fi o terapie eficientă în reducerea și, adesea, eliminarea durerii asociate cu neuropatia diabetică. parte specializată a celulei numită citocromul C. Energia luminii infraroșii determină citocromul C să elibereze oxid nitric în celule. La rândul său, oxidul nitric promovează vasodilatația, ceea ce are ca rezultat creșterea fluxului sanguin care ajută la hrănirea celulelor nervoase deteriorate. Odată ce sângele bogat în nutrienți este capabil să ajungă în zonele afectate (de obicei picioarele, picioarele inferioare și mâinile), acesta promovează regenerarea țesuturilor nervoase și ajută la reducerea inflamației, reducând și/sau eliminând astfel durerea din zonă.

Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) și curentul interferențial (IFC) utilizează un curent electric nedureros și efectele fiziologice ale stimularii electrice de joasă frecvență pentru a ameliora rigiditatea, îmbunătățirea mobilității, ameliorarea durerii neuropatice, reducerea edemului și vindecarea ulcerelor rezistente la picioare.

Fizioterapie

Terapia fizică poate ajuta la reducerea dependenței de terapiile medicamentoase pentru ameliorarea durerii. Anumite tehnici de fizioterapie pot ajuta la atenuarea simptomelor cauzate de neuropatia diabetică, cum ar fi durere profundă la picioare și picioare, senzație de furnicături sau arsură la extremități, crampe musculare, slăbiciune musculară, disfuncție sexuală și picior diabetic.

Antrenamentul mersului, antrenamentul posturii și predarea acestor pacienți a principiilor de bază ale descărcarii pot ajuta la prevenirea și/sau stabilizarea complicațiilor piciorului, cum ar fi ulcerul piciorului. Tehnicile de descărcare pot include utilizarea de ajutoare pentru mobilitate (de exemplu, cârje) sau atele pentru picioare. Reantrenarea mersului ar fi benefică și pentru persoanele care și-au pierdut membrele, din cauza neuropatiei diabetice, iar acum poartă o proteză.

Programele de exerciții fizice, împreună cu terapia manuală, vor ajuta la prevenirea contracturilor musculare, a spasmelor și a atrofiei. Aceste programe pot include întindere generală a mușchilor pentru a menține lungimea mușchilor și gama de mișcare a unei persoane. Exercițiile generale de întărire musculară vor ajuta la menținerea forței musculare și la reducerea pierderii musculare. Exercițiile aerobe precum înotul și utilizarea unei biciclete staționare pot ajuta la neuropatia periferică, dar activitățile care exercită o presiune excesivă asupra picioarelor (de exemplu mersul pe distanțe lungi, alergarea) pot fi contraindicate. Terapia cu exerciții fizice s-a dovedit că crește fluxul de sânge către nervii periferici și poate îmbunătăți funcția mersului.

Căldura, ultrasunetele terapeutice, ceara fierbinte sunt utile și pentru tratarea neuropatiei diabetice. Exercițiile musculare ale podelei pelvine pot îmbunătăți disfuncția sexuală cauzată de neuropatie. Stimularea electrică a aspectului plantar al piciorului a arătat echilibru și senzație îmbunătățite atunci când este efectuată zilnic.

Prognoză

Mecanismele neuropatiei diabetice sunt puțin înțelese. În prezent, tratamentul ameliorează durerea și poate controla unele simptome asociate, dar procesul este în general progresiv.

Ca o complicație, există un risc crescut de rănire a picioarelor din cauza pierderii senzației. Infecțiile mici pot evolua spre ulcerație și acest lucru poate necesita amputarea.

Bibliografie

Behl T, Kaur I, Kotwani A (Jun 2015). "Implication of oxidative stress in progression of diabetic retinopathy". Survey of Ophthalmology. 61 (2): 187–96.
Forbes JM, Coughlan MT, Cooper ME (June 2008). "Oxidative stress as a major culprit in kidney disease in diabetes". Diabetes. 57 (6): 1446–54
Javed S, Petropoulos IN, Alam U, Malik RA (January 2015). "Treatment of painful diabetic neuropathy". Therapeutic Advances in Chronic Disease. 6 (1): 15–28.
Jahantigh Akbari N, Hosseinifar M, Naimi SS, Mikaili S, Rahbar S (December 2020). "The efficacy of physiotherapy interventions in mitigating the symptoms and complications of diabetic peripheral neuropathy: A systematic review". Journal of Diabetes and Metabolic Disorders. 19 (2): 1995–2004.