Infecții urinare

Introducere

Infecţia urinară (IU) reprezintă starea patologică provocată de prezenţa activă a germenilor nespecifici în urină, însoţită de simptomatologie clinică corespunzătoare.

În mod normal urina pe parcursul tractului urinar este sterilă, datorită simbiozei dintre organism şi unele microorganisme saprofite.

Infecţiile urinare survin pe o stare de dezechilibru între invazia microbiană a aparatului urinar şi mijloacele de apărare a organismului gazdă. Aceste infecţii apar încă din copilărie, adesea, fiind legate de anomalii ale tractului urinar. La adult ele sunt mai frecvente, predomina la sexul femenin, unde particularităţile anatomice şi traumele locale legate de funcţia genitală o favorizează, ca apoi să crească semnificativ la vârsta a 3-a prin modificările de statică pelvină, sau modificări la nivelul aparatului urinar inferior, ce favorizează staza.

Etiologie

Infecţia tractului urinar cel mai frecvent este determinată de germenii Gram negativi de origine intestinală, în special E.coli cu o pondere de 85-90% (se cunosc peste 150 specii de E.coli, patogenici fiind 7). 

Clasificare

Clasificare ITU este bazată pe prezentarea clinică a ITU, nivelul anatomic al ITU.  Două grupe mari: ITU necomplicate cu risc scăzut  și complicate cu risc înalt de dezvoltare a urosepsisului. Fiecare include  cistită, pielonefrită și ITU recurente. În rîndul său ITU complicate cu urosepsis înclud încă două tipuri ITU asociate cu cateterizare și ITU la bărbați.

Patogenia

Patogenia ITU depinde de o mulți  factori : 

1. Microorganismele și virulența lor (capacitatea de a sintetiza endotoxine şi enzime, cnumărul de germeni peste 100 000 într-un ml/urină,  existenţa unor prelungiri fimbriare care le asigură mobilitatea şi capacitatea de aderare la uiroteliu, apacitatea de a se adapta la pH-ul urinar,  etc.)
2. Mecanismele de apărare ale organismului, care includ fluxul urinar normal şi evacuarea vezicii urinare, compoziţia urinei, (pH acid poate inhiba creşterea bacteriilor), la bărbat se adaugă efectul bactericid al secreţiei prostatei, apărarea urotelială datorată în primul rînd integrităţii uroteliului, mucina de la suprafaţa uroteliului previne aderarea microorganismelor, sistemul antireflux al joncţiunii uretero vezicale, muşchii fornicali, etc.  Staza urinară. (uropatia obstructivă) favorizează infecţia prin tulburarea mecanismelor naturale de apărare. Printre cauzele obstrucţiei pe prim plan se situează cele mecanice precum: litiaza urinară, tumorile aparatului urinar şi extrarenale, adenomul de prostată, ptoza renală, anomalii congenitale, stricturile ureterale, etc.

În acelaşi timp există şi o serie de factori care favorizează apariţia infecţiilor urinare, cunoşterea cărora facilitează mult conduita terapeutică :

1. Staza urinară poate fi şi urmarea a unor cause funcţionale, precum vezica urinară neurogenă.
2. Leziuni mecanice sau chimice, care lezează integritatea uroteliului: sondajul uretro-vezical, orice instrument trecut prin uretră conduce germenii din uretra distală spre vezica urinară, calcul inclavat, tumori, etc.
3. A port lichidian insufcient, scăderea debitului urinar în urma dehidratării, .
4. Maladiile renale. Orice altă boală renală cronică (glomerulonefrita, nefropatia diabetică, leziunile renale din HTA) creşte riscul apariţiei infecţiei urinare inalte.
5. Sarcina.  Iniţial infecţia urinară la gravide se manifestă prin bacteriurie asimptomatică, dar cu creşterea termenului sarcinii infecţia urinară poate deveni simptomatică.
6. Vârsta şi sexul. Infecţia urinară apare la 1-2% din copii.
7. Alterarea factorilor de protecţie generală, precum deficineţele imunitare congenitale sau dobîndite (tarament imunosupresor, radio sau chomioterapia, SIDA), tulburările metabolice (diabetul zaharat, uremia), afecţiuni digestive asociate (colita, colecitita, constipaţia cronică).

Diagnostic 

În diagnosticul infecţiilor tractului urinar sunt esenţiale cîteva momente şi anume: depistarea sursei de infecţie, confirmarea prezenţei germenilor la nivelul aparatului urinar, evidenţiearea factorilor favorizanţi şi aprecierea repercursiunilor infecţiei asupra aparatului urinar şi al organismului în general. 

Depistarea sursei de infecţie se va stabili în urma interogatoriului minuţios al pacientului, care va cuprinde acuzele, anamneza, determinarea maladiilor concomitente, examinarea clinică completă, axată nu doar pe tractul urinar, ci şi pe alte organe şi sisteme. Adeseori pentru depistarea sursei infecţioase este necesară o colaborare interdisciplinară a mediciilor urologi, ginecologi, internişti, stomatologi, etc. Este important de reţinut, fără depistarea sursei de infecţie, tratamentul este iluzoriu. 

Confirmarea infecţiei urinare are o importanţă hotărîtoare pentru diagnostic. Este necesar de efectuat:  testul Addis sau Neciporenco,examenul sumar al urinei, urocultura. 

În analiza generală a urinei se apreciează leucocituria, care este de obicei prezentă, dar poate lipsi în infecţiile secundare unei obstrucţii complete a tractului urinar superior, în pionefrite sau în infecţiile urinare cronice. Testul Addis apreciază leucocituria minutată, valorile peste 2000 leucocite/minut confirmă infecţia. Testul prin care se determină numărul de leucocite într-un ml de urină se numește Testul Neciporenco . (Norma – 0 -2000 l/ml).

Urocultura va evidenţia prezenţa germenilor şi tipul lor, iar antibioticograma, ca element indispensabil în cadrul efectuării uroculturii, va aprecia sensibilitatea către un anumit agent antibacterian. Urocultura este pozitivă (bacteriurie semnificativă) dacă conţine cel puţin 100000 germeni/ml. 

În caz de persitenţă a leucocituriei, dar cu uroculturi negative (piurie sterilă) se vor efectua investigaţii mai minuţioase pentru identificarea baciluluii Koch. 

Tratamentul IU.

 Principii

• Regimul, dieta
• Tratamentul etiologic (antibacterial)
• Dezintoxicare
• Antiagreganţi
• Spasmolitice
• Fitoterapie
• Tratament balneo-sanatorial.

Antibioticoterapie 

Preparatul trebuie să mențină concentraţii urinare înalte sub formă activă. Concentraţia pe care o atinge antibioticul în urină este cu mult mai importantă decît concentraţia plasmatică al acestuia. Pînă la concentraţia creatininei serice de 150mmoli/l toate preparatele antimicrobiene pot fi administrate în doze normale. În insificienţşa renală se va ţine cont de nivelul creatininei şi de eliminarea urinară a lor.

Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cît mai redusă. În mod ideal un preparat antimicrobian utilizat în ITU trebuie să fie lipsit complet de nefrotixicitate. Din acest motiv o serie de antibiotice se vor administra cu precauţie sau de loc (Kanamicina, Gentamicina, etc…)

De exemplu : Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic sănătoase

în perioada premenopauzală (cure scurte per os):

1. Fosfomicina trometamol (Monural –3gr o dată)
2. Nitrofurantoine(furadonina 50mg 4 ori în zi, 7 zile)

Tratament alternativ 

• Fluorchinolone 3 zile:Norfloxacina (nolicin 400 mg 2 ori în zi)
• Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori în zi)
• Ofloxacina ( 200 mg 2 ori în zi)
• Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori în zi)

 În caz de rezistenţă locala la E.coli –Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg 2 ori în z  

ITU: tratament de dezintoxicare

• Rehidratare orală
• Apă plată
• Suc de afine, căpşuni
• Rehidron –în caz de deshidratare
• Terapia infuzională 500ml –1 litru
• Soluţie fiziologică, soluţie Glucoză ş.a.
• Enterosorbenţi
• Polifepan 1 ling 3ori în zi
• Cărbune activat până la 15 past. pe zi
• Enteros -gel 1 ling de 3 ori în zi.

Bibliografie:

1. EAU Guidelines on Urological Infections , 2021
2. Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF
3. Galeţchi P., Andrieş Lucia ş.a. Analiza imunoenzimatică în practica medicală: Semnificaţie diagnostică şi interpretare clinică. Chişinău, 2002.
4. Bucuraş V.,Bardan R., Muraşan A. Urologiec(urs pentru studenţi şi rezidenţi). Timişoara, 2003.
5. Urologie și nefrologie chirurgicală , Chişinău, 2003