Hidronefroza

Definiţie:

Hidronefroza (de la grecescul Hydor — apă, Nefros - rinichi) - mai degrabă este un sindrom, decît o maladie propriu- zisă, ce se caracterizează prin:

1. dilatarea sistemului calicebazinetal,

 2. atrofia parenchimului renal

3. diminuarea progresivă a funcţiilor de bază ale rinichiului.

Clasificare:

1. Hidronefroza primară sau congenitală, ce se dezvoltă ca urmare a

obstacolului оnnăscut оn regiunea joncţiunii pieloureterale care dereglează

evacuarea urinei din rinichi (segment stenotic, inserţie оnaltă a JPU, vas aberant

JPU);

2. Hidronefroza secundară sau dobîndită

Clasificarea hidronefrozei congenitale:

GradulI - Bazinet dilatat ("bazinet închis"), dar cu calice normale:

Gradul II - Dilatarea bazinetului şi a tijelor caliceale (papile caliceale

normale);

Gradul III - Dilatare pielocaliceală cu turtirea papilelor renale;

Gradul IV - Dilatare pielocaliceală avansată, papile renale dispărute, bule

caliceale, parenchim renal subţiat;

Gradul V - Dilatare pielocaliceală voluminoasă, atrofia parenchimului

renal, frecvent rinichi mut urografic.

Prezenţa unuia din obstacolele menţionate în dereglarea pasajului urinar a regiunii uretero-vezicale (1/3 inferioare a ureterului) conduce la dezvoltarea ureterohidronefrozei unilaterale (hidronefroza cu dilatarea masivă a ureterului);

În cazul obstrucţiei regiunii infravezicale (colului vezicii urinare, uretrei), se dezvoltă ureterohidronefroza bilaterală.

Hidronefroza este una din cele mai frecvente maladii în practica urologiei pediatrice.

Afectarea se produce mai des unilateral, decît bilateral.

Etiologie.

Hidroncfroza întotdeauna se dezvoltă la apariţia obstacolelor în pasajul urinei.

1. Obstacole ce se afla în uretră şi vezica urinară;

2. Obstacole pe parcursul ureterului, însă în afara lumenului lui;

3. Obstacole situate în lumenul ureterului sau în bazinet;

4. Obstacole provocate de deviaţia în poziţia ureterului;

5. Schimbările în pereţii ureterului sau bazinetului, ce provoacă dificultăţi în pasajul urinei.

Patogenie.

Conform teoriei contemporane despre hidronefroză, evoluţia sa e împărţită în 3 grade:

{youtube}Vk6pe4aYwbs&list=PL32328B621C8B1AEC{/youtube}

Stadiul I — dilatarea numai a bazinetului (pieloectazie) cu dereglarea neînsemnată a funcţiei renale;

Stadiul II-dilatarea nu numai a bazinetului, dar şi acalicelor(hidrocalicoză); micşorarea grosimii parenchimuluо renal şi dereglarea considerabilă a funcţiei lui.

Stadiul III - atrofia gravă a parenchimului renal, transformarea sa într-un sac cu pereţii subţiri.

La hidronefroză procesele de secreţie şi reabsorbţie a urinei se păstrează, dar urmărim o stagnare care condiţionează acumularea urinei în bazinetul renal.

Aceasta permite considerarea rinichiului în hidronefroză la orice stadiu un organ funcţional.

In stadiul incipient al transformării hidronefrotice, la staza urinei în bazinet contribuie hipertrofia musculaturii sistemului calice-bazinetal. Hipertrofia treptată a musculaturii spirale a calicelor conduce la mărirea bruscă a presiunii urinei pe papilă şi zona fornicală, în comparaţie cu presiunea

secretorie în canaliculele renale. Aceasta dereglează trecerea urinei din papile în bazinetul renal, ce se compensează parţial cu micşorarea secreţiei urinei.

Insă acest echilibru relativ al funcţiei renale nu-i îndelungat. Hipertrofia vicală a segmentelor musculare a calicelor şi bazinetului e asociată cu subţierea lor, ceea ce dereglează pasajul urinei ducînd la dilatarea bazinetului şi calicelor renale, cu atrofia ulterioară a papilelor şi parenchimului renal.

Deja după 24 ore de obstrucţie a ureterului, începe atrofia piramidelor renale. În 6-10 zile, atrofia piramidelor atinge un grad avansat, papilele devin concave. Ansa Henle se scurtează şi treptat dispare. Se măreşte tensiunea urinei în bazinetul renal, ceea ce conduce la dereglarea metabolismului tisular

şi contribuie la atrofia totală a stratului cortical al rinichiului. Prin urmare, transfomarea hidronefrotică a rinichiului se produce оn 2 faze:

1. Atrofia ţesutului medular

2. Atrofia ţesutului cortical

În condiţiile transformării hidronefrotice, aparatul vascular al rinichiului e supus unor schimbări considerabile.

Tabloul anatomopatologic 

Depinde de stadiul bolii. In debut, schimbările de bază au loc în bazinet şi calice. Se atestă pieloectazie - hidrocalicoză - hidronefroză. Peretele bazinetului treptat se subţiază în legătură cu atrofia progresivă a fibrelor musculare netede şi înlocuirea lor cu ţesut conjunctiv, se atrofiază terminaţiunile nervoase, se obliterează atît vasele sanguine, cît şi cele limfatice ale bazinetului. 

În stadiul final al hidronefrozei, bazinetul reprezintă un sac cu pereţi subţiri format din ţesut conjunctival macrofibrilar.

Simptomatologia şi evoluţia clinică.

Hidronefroză deseori se dezvoltă asimptomatic şi este depistată numai la asocierea infecţiei, traumei renale sau întîmplător la palparea unei tumori fluctuante.

Nu există simptome clinice caracteristice numai hidronefrozei.

Durerea оn regiunea lombară sau abdominală are o intensitate diferită sau caracter permanent sîcîitor, iar în stadiile precoce se manifestă sub formă de accese de colică renală. La hidronefroză avansată durerile acute dispar.

Rinichi mare - formaţiunea tumoriformă ce se palpează în rebordul costal, care la o hidronefroză mare depăşeşte limitele lui. Este diagnosticat mai frecvent la copii.

Hemaiuria - nu atît de rar întîlnită, este uneori unicul simptom al hidronefrozei.

Hipertensiunea arterială este un semn mai frecvent, atît la copii, cît şi la vîrstnici.

Infecţia urinară - în circa 30% cazuri este un semn ce conduce la descoperirea patologiei. Se manifestă prin urină tulbure, bacteriurie.

Insuficienţa renală - este o consecinţa a hidronefrozei bilaterale, asociate

sau nu cu diverse anomalii. Se depistează, de obicei, tardiv.

Evoluţia hidronefrozei aseptice unilaterale poate fi latentă, bolnavii un timp îndelungat se consideră sănătoşi chiar şi la prezenţa unui proces progresant.

Insuficienţa renală, de obicei, nu survine, deoarece rinichiul contralateral compensează funcţia celui atacat.

Hidronefroză bilaterală conduce treptat la agravarea insuficienţei renale cronice şi la deces din cauza uremiei.

Compllcaţii:

· pielonefrita acuta şi cronica

· urolitiază secundară

· ruperea sacului hidronefrotic în traume.

Diagnosticul:

· anamnestic - colici renale, dureri surde în regiunea lombară, hematurie;

· palpator - se depistează mărirea în volum a rinichiului în stadiile tardive

ecografici (ultrasonografia) - tablou ecografic caracteristic pentru o formaţiune cu conţinut lichid.

· Este important să se aprecieze indicele parenchimatos;

· renografia radioizolopică, nefroscintigrafia dinamică - putem obţine o informaţie obiectivă despre starea funcţională a rinichilor şi a parenchimului renal.

Locul primordial în diagnostiocul hidronefrozei aparţine metodelor radiologi ca:

· radiografia panoramică (de ansamblu) - mărirea dimensiunilor rinichiului, prezenţa în el a concrementelor;

· urografia excretorie -permite de a evalua clar starea anatomo-funcţională a rinichiului, a determina stadiul hidronefrozei;

· pielografia retrogradă - este cea mai informativă metodă radiologică în diagnosticul hidronefrozei, însă necesită a fi folosită cu precauţie pentru evitarea complicaţiilor inflamatorii grave. În legătură cu aceasta este aplicată nemijlocit înainte de intervenţia chirurgicală (cu o zi înainte sau în dimineaţa aceleiaşi zile);

· arteriografia renală se efectuează în hidronefroză pentru concretizarea stadiului hidronefrozei şi depistarea vaselor aberante;

· pielografia antegradă funcţională transcutană - se aplică în cazurile cînd metodele enumerate nu pot fi efectuate sau nu ne permit a concretiza diagnosticul.

Analiza urinei şi investigarea ei bacteriologică cu aprecierea sensibilităţii microflorei la antibiotice

Diagnosticul diferenţial .

Hidronefroză necesită a fi diferenţiată cu alte boli ale rinichilor şi organelor cavităţii abdominale, în funcţie de faptul care simptom al hidronefrozei prevalează în tabloul clinic: 

- simptomul doloric cu nefrolitiază, rinichiul ptozat;

- palpator cu o tumoare renala sau retroperitoneală, cu polichistoză renală, chist renal solitar.

Tratament.

Tratamentul hidronefrozei include, în primul rînd, înlăturarea cauzei ce a condiţional dezvoltarea procesului patologic cu păstrarea organului

Drept indicaţii pentru operaţia plastică servesc acele forme ale hidronefrozei, inclusiv afectarea uni- sau bilaterală, în care funcţia parenchimului e în mare măsură păstrată, iar cauza bolii poate fi înlăturată.

Ureteroliza-constă în оnlăturarea obstacolului extern de pe pereţii ureterului, care provoacă schimbări sclerotice, cauzate de presiunea îndelungată asupra acestora.

Reconstrucţia joncţiunii pielo-ureterale:

1. După Folei - constă оn formarea din lamboul bazinetal a unei dilatări оn formă de pвlnie оn locul stricturii оn segmentul bazinet - ureter.

2. După Calp - de - Virda.

3. După Albaran - operaţia anastomozei "latură оn latură".

4. După Naivirt - ureterocaliceanastomoză - la dispunerea bazinetuluiintrarenal.

5. După Andersen - Hains - la prezenţa stenozei strangulate оn segmentubazinet ureter "terminoterminal".

  6. După Cucer - la stricturi mari a 1/3 superioare a ureterului (оnlocuirea părţii stricturate a ureterului din V2 inferioară a bazinetului).

Pielo-pieloanastomoză antevazală (la prezenţa vaselor suplimentare ce provoacă hidronefroză).

Nefrectomie – în cazul hidronefrozei unilaterale de gradele IV-V.

Autor:

Dascal Mihai