Herpes zoster

Zona zoster (lat. Herpes zoster) (sin. - zona zoster) este o boală virală caracterizată prin erupții cutanate herpetiforme unilaterale cu dureri severe. Agentul cauzal este virusul varicelei zoster (Varicella zoster) din familia herpesvirusurilor, la prima întâlnire cu organismul (adesea la o vârstă fragedă) provoacă o varicelă tipică. La persoanele care au avut varicela, virusul intră într-o stare latentă în nodurile nervoase. Ulterior, la persoanele în vârstă și la cei cu un sistem imunitar slăbit, poate deveni mai activ și poate provoca herpes zoster (zona zoster) - în aproximativ 10-20% din cazurile de varicela.

Epidemiologie

Frecvența bolii variază de la 12 la 15 la 100.000 de persoane cu vârsta cuprinsă între 60-75 de ani. La unii pacienți (aproximativ 2% dintre pacienții cu imunitate normală și la 10% dintre pacienții cu imunodeficiențe), boala apare din nou. Când copiii care nu au fost bolnavi înainte intră în contact cu pacienți cu herpes zoster, aceștia pot dezvolta varicela tipică.

Zona zoster este în mod clar asociată cu o scădere a nivelului de celule T specifice virusului varicela-zoster la persoanele cu antecedente de varicela. Un episod de herpes zoster activează un răspuns specific al celulelor T. De asemenea, în cazuri rare, zona zoster apare la persoanele care au fost vaccinate cu vaccinul împotriva varicelei (viu atenuat).

Patogeneza

Infecția este posibilă de la o persoană care este bolnavă de herpes zoster sau varicelă. Căile de transmitere a virusului sunt aeropurtate, de contact și este posibilă și calea transplacentară. Virusul este neurodermatotrop, adică poate afecta celulele sistemului nervos și epiteliul pielii. Inițial sau după varicela, virusul prin piele și mucoase, apoi prin sistemele circulator și limfatic pătrunde în ganglionii intervertebrali și rădăcinile posterioare ale măduvei spinării, unde poate rămâne latent mult timp, ca și virusul herpes simplex înrudit.

Activarea infecției are loc cu o scădere a rezistenței imunologice a organismului. Cele mai frecvente cauze ale apariției bolii:

• luarea de medicamente care reduc imunitatea;
• stres cronic și muncă obositoare;
• hipotermie locală;
• boli oncologice (limfogranulomatoză, tumori maligne);
• consecințele radioterapiei;
• pacienții cu infecție HIV în stadiul de tranziție la sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA);
• transplant de organe și măduvă osoasă.

Factori predispozanți:

• persoane peste 55 de ani;
• femei gravide;
• după tratament prelungit cu antibiotice, citostatice, glucocorticosteroizi.

O componentă obligatorie a activării infecției este un fel de ganglionevrita virală cu afectare a ganglionilor intervertebrali (sau ganglionii nervilor cranieni) și afectarea rădăcinilor posterioare. Virusul poate implica ganglionii autonomi în acest proces și poate provoca meningoencefalită. Organele interne pot fi, de asemenea, afectate. Astfel, în imaginea zosterului, spre deosebire de varicela, proprietățile neurotrope ale virusului ies în prim-plan.

Tabloul clinic

Procesul este localizat de-a lungul trunchiurilor nervoase, adesea intercostale, și ramurilor nervului trigemen; o trăsătură caracteristică este unilateralitatea leziunii. La majoritatea pacienților, erupțiile cutanate sunt localizate pe trunchi. Manifestările cutanate sunt de obicei precedate de stare generală de rău, febră, mâncărime ușoară, furnicături, dureri nevralgice la locul viitoarelor erupții cutanate. Apoi apar pete edematoase roz, pe fundalul cărora se formează grupuri de papule eritematoase în 3-4 zile, transformându-se rapid în vezicule cu conținut transparent; există o creștere a ganglionilor limfatici locali și creșterea durerii. După 6-8 zile, veziculele se usucă, formând cruste galben-maronii, care apoi cad, lăsând o ușoară pigmentare. După ce erupția cutanată dispare, poate rămâne durerea greu de tratat (nevralgie postherpetică).

Virusul poate provoca diverse boli:

• Herpes zoster oftalmic - este afectată ramura oftalmică a nervului trigemen, care este asociată cu riscul de deteriorare a corneei și amenințarea nevralgiei postherpetice.
• Sindromul Ramsey-Hunt - cu paralizie facială periferică unilaterală a mușchilor mimici și erupții cutanate în canalul auditiv extern sau în orofaringe. De asemenea, pot apărea dureri severe în canalul urechii, amețeli sistemice și pierderea auzului (zona zoster).
• Herpesul zoster motor este o slăbiciune musculară care include leziuni ale miotomilor la același nivel cu dermatomii afectați de erupție. Deci, de exemplu, dezvoltarea parezei unilaterale a diafragmei cu erupții cutanate homolaterale pe gât și umăr (dermatoame C3, C4, C5).
• Infecția cu herpes poate avea diverse manifestări clinice, în special la pacienții cu sistemul imunitar afectat, inclusiv erupții cutanate generalizate și dezvoltarea encefalitei. Unii pacienți prezintă leziuni selective ale măduvei spinării (mielita herpetică) sau ale arterelor creierului, provocând hemiplegie.

Cursul bolii

Cursul herpesului zoster necomplicat durează 3-4 săptămâni, în cazuri rare mai puțin de 10 zile. Durerea persistă uneori câteva luni. Cu toate acestea, în cazuri rare, cursul zona zoster poate fi nu numai scurt, ci și practic nedureros.

Complicații

Poate dezvoltarea mielitei transversale, însoțită de paralizie motorie. Zona zoster este mai gravă la persoanele infectate cu HIV și la persoanele cu alte imunodeficiențe. Durata perioadei de apariție a erupției cutanate crește la 1 săptămână, crustele care acoperă veziculele se usucă nu mai devreme de a 3-a săptămână a bolii. Pacienții cu limfogranulomatoză sau limfom sunt cei mai expuși riscului de a dezvolta herpes zoster progresiv, aproximativ 40% dintre ei pot avea o erupție cutanată răspândită pe întreaga suprafață a pielii. 5-10% dintre persoanele cu manifestări cutanate diseminate dezvoltă pneumonie virală, meningoencefalită, hepatită și alte complicații severe.

Forme atipice de herpes zoster

Cu formele atipice de herpes zoster, clinica caracteristică poate fi neclară sau modificată:

• Abortiv - papule apar în focarele de hiperemie, nu se formează erupții cu bule;
• Bubble (bullos) - erupții cutanate sub formă de vezicule mari cu margini zimțate;
• Hemoragic - veziculele și veziculele sunt umplute cu conținut sângeros, se vindecă cu cicatrici;
• Gangrenos (necrotic) - se manifestă prin necroză tisulară cu cicatrici ulterioare. Se dezvoltă adesea la vârstnici, la pacienții cu ulcer peptic și diabet zaharat.
• Diseminată (generalizată) - o erupție cutanată de natură veziculoasă, localizată în tot corpul pe ambele părți.

Diagnosticare

Cu o imagine clinică detaliată a formelor gangliocutanate de herpes zoster, diagnosticul nu este dificil. Erorile apar adesea în perioada inițială a bolii, când apar simptome de intoxicație, febră și dureri ascuțite. În aceste cazuri, se diagnostichează în mod greșit angină, pleurezie, infarct pulmonar, colică renală, apendicita acută etc. Se diferențiază de herpes simplex, erizipel, eczemă acută; forma generalizata de herpes zoster - de la varicela. Pentru confirmarea de laborator a diagnosticului, se folosesc detectarea virusului prin microscopie sau prin metoda imunofluorescenței, izolarea virusului în culturi de țesuturi și metode serologice.

Diagnosticul de laborator

Studiile de laborator se efectuează numai la copiii cu afecțiuni de imunodeficiență și sugari mici, precum și în formă atipică sau inițial severă. Dacă un copil a fost infectat cu virusul încă în uter, atunci în timpul bolii, în testele sale sunt detectați anticorpi IgM anti-VZV, precum și un nivel crescut de IgG anti-VZV. Aceasta se numește teste de transformare limfoblastică pozitivă (TTL) pentru VZV [sursa nespecificată 3491 de zile. Virusul poate fi detectat și în organism prin alte metode: imunofluorescență directă, hibridizare in situ și PCR. PCR este eficientă în formele bolii care nu dau manifestări pe piele, precum și viscerale (leziuni ale organelor interne). În prezența bulelor, PCR poate fi folosită pentru a studia fluidul conținut în acestea. Potrivit unor oameni de știință, un rezultat pozitiv PCR demonstrează reactivarea virusului.

Tratament

Majoritatea cazurilor de herpes zoster se termină de la sine, chiar și fără tratament. Cu toate acestea, există un tratament eficient, care vizează o recuperare rapidă, reducerea durerii, prevenirea complicațiilor și reducerea probabilității de complicații, în primul rând nevralgie postherpetică. Tratamentul medicamentos este necesar pentru persoanele cu risc crescut de complicații sau cu o evoluție prelungită a bolii: persoanele cu imunodeficiențe, pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Beneficiul terapiei antivirale la tinerii și sănătoși nu a fost dovedit. Cazurile necomplicate sunt tratate la domiciliu (ambulatoriu). Spitalizarea este indicată tuturor persoanelor cu suspiciune de proces diseminat, cu afectare gravă a ochilor și a creierului.

Antivirale

Aciclovirul, valaciclovirul și famciclovirul sunt utilizate pentru a trata zona zoster. Valaciclovirul este precursorul metabolic al aciclovirului și este complet transformat în acesta prin acțiunea enzimelor hepatice. Molecula de aciclovir are capacitatea de a se integra în ADN-ul viral, oprind astfel replicarea și reproducerea particulelor virale. Famciclovirul este transformat în organism în penciclovir și acționează în mod similar. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente au fost dovedite de numeroase studii. Când terapia este începută în 72 de ore de la apariția primelor erupții cutanate, acestea sunt capabile să reducă severitatea durerii, să reducă durata bolii și probabilitatea de nevralgie postherpetică. Famciclovirul și valaciclovirul au un regim mai convenabil decât aciclovirul, dar sunt mai puțin studiate și de câteva ori mai scumpe.

Calmante

Ameliorarea durerii este unul dintre punctele cheie în tratamentul zona zoster. Anestezia adecvată face posibilă respirația normală, mișcarea și reducerea disconfortului psihologic. În Statele Unite, analgezicele narcotice, cum ar fi oxicodona, sunt utilizate pentru ameliorarea durerii.

Din analgezice non-narcotice utilizați:

• Dexketoprofen
• ibuprofen
• Naproxen
• Ketorolac
• Ketoprofen

În nevralgia postherpetică, agenții pe bază de capsaicină sunt eficienți. Medicamentul de alegere pentru ameliorarea durerii severe și prevenirea nevralgiei post-zoster este sulfatul de amantadină datorită proprietăților sale virostatice și capacității de a bloca receptorii NMDA periferici în stadiul de transmitere a impulsului de durere.

Anticonvulsivante

Anticonvulsivantele (anticonvulsivantele) sunt utilizate în mod obișnuit pentru epilepsie, dar au și capacitatea de a reduce durerea neuropatică. Unele dintre acestea pot fi utilizate pentru herpes zoster, cum ar fi gabapentin și pregabalin.

Corticosteroizi

Medicamentele corticosteroizi reduc inflamația și mâncărimea. Unele studii au arătat capacitatea lor, în combinație cu agenți antivirale, de a reduce simptomele formelor ușoare și moderate ale bolii.

Prevenirea

Un vaccin viu cunoscut sub numele de Zostavax a fost propus împotriva apariției bolii. Acest vaccin cauzează rareori reacții adverse, dar este contraindicat la pacienții imunocompromiși și poate să nu fie eficient la pacienții care iau medicamente antivirale active împotriva virusului varicelei zoster. Din punct de vedere economic, este indicat să se folosească pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani . Într-o revizuire sistematică a Bibliotecii Cochrane a opt studii randomizate, controlate cu placebo, care au inclus 52.269 de participanți, vaccinul Zostavax la adulții în vârstă a prevenit un episod de herpes zoster la fiecare 70 de vaccinați, ceea ce înseamnă că a fost eficient în reducerea riscului de herpes zoster cu aproape 50% . Efectele secundare cauzate de vaccin au fost în principal simptome ușoare până la moderate la locul injectării.

Bibliografie 

1. Опоясывающий герпес // Инфекционные болезни :учебник для студентов медицинских вузов / Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко [и др.]. — 8-е изд.,испр. и доп.. — СПб.: СпецЛит, 2016. — С. 473—476. — 783 с.
2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, Betts RF, Gershon AA, Haanpaa ML, McKendrick MW, Nurmikko TJ, Oaklander AL, Oxman MN, Pavan-Langston D, Petersen KL, Rowbotham MC, Schmader KE, Stacey BR, Tyring SK, van Wijck AJ, Wallace MS, Wassilew SW, Whitley RJ. Recommendations for the management of herpes zoster (англ.) // Clinical Infectious Diseases. — 2007. — Vol. 44 Suppl 1. — P. S1—26.
3. Huff JC, Bean B, Balfour HH Jr, Laskin OL, Connor JD, Corey L, Bryson YJ, McGuirt P. Therapy of herpes zoster with oral acyclovir (англ.) // The American Journal of Medicine. — 1988. — 29 August (vol. 85 (2A)). — P. 84—89.