Hepatita Virală B

Introducere:

     Hepatita virală cronică B reprezintă o afecţiune cronică necro-inflamatorie ce afectează ficatul ca urmare a infecţiei cu virusul hepatic B cel putin 6luni şi se însoţeşte de modificări caracteristice biochimice şi histologice ce pot duce la complicaţii severe precum: ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular (HCC).

    Termenul de hepatită a fost introdus de MacCallum în 1947 şi adoptat de OMS în 1973 la fel ca şi Hepatita virală B. În 1965 Blumberg pune bayele unei noi ere în hepatologie cînd a descoperit antigenul Australia care ulterior a fost denumit Ag de suprafaţă al hepatitei virale B.

Generalităţi:

Familia Hepadnaviridae, opt genotipuri notate de la A la H: A – 35%, B – 22%,  C– 31%, D –10%, E - H – 2%.

Genul – Orthohepadnavirus

Specia – Virusul hepatitei B (HBV)

Virusul Hepatic B - virus AND, ce are o structură complexă, circular, parţial dublu spiralat și are o lungime între 3020 și 3320 nucleotide, ce prezintă la exterior o capsulă numită AgHBs ce reprezintă o componentă importantă a virusului.

Nucleocapsida (NC, core) – icosaedrică, comportă Ag HBc, asociat cu Ag HBe (solubil). În NC se află şi ADN-polimeraza şi timidin kinaza.

Supercapsida – dublu strat lipidic asociat cu proteine virale (Ag HBs). Un receptor pentru albumină din supercapsidă intervine la etapa de penetrare a virusului.

Rezistenţa : HBV este rezistent la acţiunea eterului, la desicare şi căldură.

HBV îşi păstrează infecţiozitatea mai mulţi ani la -20 grade, câteva luni la +30 grade, câteva ore la +60 grade. Este distrus la fierbere şi cu hipoclorit de sodiu.

 

Structura antigenică a HBV (markeri virali)

1.Ag HBs, de suprafaţă. Posedă determinanţi de grup (a) şi de tip (d/y şi w/r). Serotipuri ale Ag HBs : ayw, ayr, adw, adr, etc. Anticorpii anti-HBs au rol protector.

2.Ag HBc, din NC, nu este detectabil în ser, doar în nucleul hepatocitelor infectate.

3.Ag HBe, solubil, component al NC. Prezent în ser şi martor de infecţiozitate (replicare virală).

4.ADN polimeraza

5.Timidin kinaza

Ag suscită sinteza Ac anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-ADN polimerază.

 

 

 

 

Căile de transmitere a HBV:

- Parenteral prin sânge şi derivate (transfuzii, tratament cu produse sangvine, activitate profesională, injecţii cu seringi contaminate -toxicomani, tatuaj, piercing, acupunctură)

-Sexual (homo- hetero)

-Vertical – de la mamă la copil (la naştere sau în perioada neonatală)

-Transmiterea directă (contact, sărut) nu este exclusă.

 

Riscul infecţiei prin injecţie – 20-30%

 

Contagiozitate sangvină extremă – de 10 ori superioară infecţiei cu HCV şi de 100 ori – HIV.

 

Perioada de incubaţie - 30–180 zile (10 săptăm)

 

Perioada de stare – simptomatică la 20-30% pacienţi (forme anicterice 70-80%)

 

Vindecare – 90%

 

Hepatita virală B poate evolua spre cronicizare (10% la persona  imunocompetente).

 

Marcherii HVB:

-Ag HBs este primul marker depistat în ser după 1-3 luni de la contagiu, persistă 1-2 luni şi dispare peste câteva săptămâni după normalizarea transaminazelor. Persistă la purtătorii cronici

-Ag HBe apare imediat după HBs, marker de replicare virală, dispare înaintea Ag HBs

-Ac anti-HBc (IgM) apar peste 2-4 săpt după Ag HBs

-Ac anti-HBe apar după încetarea replicării virale, odata cu dispariţia Ag HBe. Marker de pronostic favorabil

-Ac anti-HBs apar peste 2-3 săptămâni după dispariţia Ag HBs (fereastră imunologică). Neutralizanţi. Markeri ai vindecării. Lipsesc la purtătorii cronici

-Evoluţie favorabilă: dispariţia Ag HBs şi Ag HBe, apariţia succesivă a Ac anti-HBc, anti-HBe şi anti-HBs

 

Evoluţie:

Evoluţia poate fi stadializată în 5 etape:

1.  Faza de toleranţă imună - se caracterizează prin pozitivitate AgHBe, niveluri înalte de replicare virală, valori normale sau uşor crescute ale transaminazelor, activitate necroinflamatorie uşoară sau absentă şi/sau absenţa evoluţie foarte lentă spre fibroză. În această fază, rata clearance-ului spontan al AgHBe este foarte scăzută. Această fază este mai frecvent întâlnită la persoanele infectate perinatal sau în primii ani de naştere. Pacientul este foarte contagios din cauza nivelurilor mari de viremie.
2. Faza imunoreactivă este caracterizată prin niveluri relativ reduse de replicare comparativ cu faza de imunotoleranță, valori mai mari ale transaminazelor, necroinflamație moderată/severă şi evoluţie mai rapidă spre fibroză. Această fază se poate întâlni după ani de toleranţă imună şi este mai frecvent întâlnită la persoanele infectate la vârsta adultă, care au un sistem imun adaptativ matur. Poate dura de la câteva săptămâni până la câţiva ani. Rata clearance-ului spontan AgHBe este crescută. Această fază se termină cu seroconversia şi apariţia anticorpilor antiHBe.
3. Faza de replicare virală joasă- purtător inactiv HVB- poate să apară după seroconversia de la AgHBe la AcHBe
4. Hepatita cronică VHB cu AgHBe negativ poate să urmeze după seroconversia în sistem AgHBe în timpul fazei de activare imună sau poate să apară după câţiva ani sau uneori zeci de ani în care pacientul a fost în faza de purtător.
5. Faza AgHBs negativ - după clerance-ul AgHBs pot persista niveluri reduse de replicare VHB la nivelul ficatului. În această fază de obicei viremia nu este detectabilă, în schimb sunt prezenţi anticorpi antiHBc cu sau fără prezenţa anticorpilor antiHBs. Clerance-ul AgHBs înainte de instalarea cirozei este asociat cu ameliorarea prognosticului şi risc scăzut de evoluţie spre ciroză şi decompensare hepatică.

 

Epidemiologie:

   Aproximativ o treime din populaţia lumii sunt diagnosticaţi serologic cu infecţie cu VHB şi 350-400 milioane oameni au antigenul de suprafaţă (AgHBs) al virusului hepatic B (VHB).  Infecţia VHB determină aproximativ 0, 5 - 1 milion de decese pe an şi este responsabilă pentru 5 - 10 % din cazurile de transplant hepatic.

    Pentru prima dată ca formă nozologică hepatita virală B în Republica Moldova a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34.3 cazuri la 100.000 locuitori. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de 7,48 ‰. Conform datelor statistice în RM anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi. O atenţie deosebită se atrage asupra infecţiei oculte cu VHB. Infecţia ocultă cu VHB poate fi transmis de la donatori la recipienţi în 25-94% cazuri, care la rîndul lor ulterior pot dezvolta hepatita virală B acută. Hepatita cronică virală B este o maladie care poate fi prevenită, datorită imunizării specifice, dar totuşi prevalenţa este sporită în populaţie, iar tratamentul precoce şi adecvat ameliorează indicii mortalităţii provocate de această infecţie.

 

 

Factorii de risc în infectarea cu VHB:

• Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă)
• Tatuaje, piercing şi acupunctură
• Copii născuţi de mame VHB infectate
• Contact habitual
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat
• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate
• Persoanele care se află în închisori şi copii din case internat
• Procedurile medicale.

 

Diagnostic:

Anamneza :

1. Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite etiologii, colangite etc.)
2. Intervenţii chirurgicale suportate
3. Transfuzii de sânge şi/sau de preparate medicale din sânge
4. Toxicomanie, narcomanie
5. Perversiuni sexual
6. Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB
7. Lucrători medical (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile de hepatologie, boli infecţioase, etc.)
8. Transplantul de organe
9. Născut de la o mamă cu infecţia cu VHB
10. Acuze:
11. Sindromul astenovegetativ: astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie, dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne pot semnala prezenţa dereglărilor funcţiei hepatice.
12. Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate- sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocată de hepatomegalie
13. Sindromul dispeptic - reducere a poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de plenitudine în epigastru, intoleranţă alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii, intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară –care deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice.
14. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei, tegumente de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu colestază.

Examenul obiectiv:

1. Percuţia ficatului: după metoda Curlov: Prima dimensiune (AB) se stabileşte de la limita superioară a matităţii hepatice absolute (A) pe linia medioclaviculară dreaptă, şi pînă la marginea inferioară a ficatului (B). Apoi, de la limita superioară a ficatului se trasează o linie orizontală pînă la linia mediană pe stern (C) şi de la acest punct se măsoară distanţa (CD) pînă la marginea inferioară a ficatului pe linia mediană. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se uneşte punctul C cu punctul de intersecţie a lobului hepatic stîng cu arcul costal stîng (E). Dimensiunile normale, după Curlov reprezintă  9 x 8 x 7 cm.
2. Palparea ficatului: Pentru a palpa ficatul, pacientul ocupă o poziţie orizontală, culcat pe spate, fără pernă, cu mîinile aduse spre trunchi. Medicul fixează cu mîna stîngă regiunea posterioară dreaptă inferioară a toracelui pacientului (corespunde cu faţa posterioară a ficatului), iar degetul mare al mîinii stîngi – pe arcul costal. Astfel se obţine reducerea volumului cavităţii abdominale, apropierea pereţilor abdominali anterior şi posterior, cu împiedicarea dilatării cutiei toracice. Concomitent, cu mîna dreaptă, în timpul inspirului se poate palpa marginea inferioară a ficatului. În inspir, marginea inferioară a ficatului, lunecînd pe peretele abdominal, nimereşte într-un buzunar, format de mîna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continuîndu-se inspiraţia, ficatul lunecă („sare”) din acest buzunar, trecînd peste degetele examinatorului şi coboară pe sub ele mai în jos. Pentru hepatita cronică sunt caracteristice mărirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică cu suprafaţa netedă şi marginea rotunjită a organului.

 

1. Examenul clinic şi paraclinic:
   1. Hemoleucogramă, trombocite
   2. Examenul sumar al urinei
   3. Biochimia sîngelui: glucoza, uree, creatinina, АLТ, АSТ, bilirubină, albumină, protrombină, GGTP, fosfatază alcalină, lipidograla- colesterol LDL, HDL, trigliceride, fosfolipide, proteina totală, ionograma.
   4. Screening serologic: AgHBs, anti- HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe
   5. α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
   6.  USG organelor abdominal+ Dopller a sistemului portal
   7. Scintigrafia hepatosplenică cu izotop Tc 99,
   8. FEGDS sau Rn-scopie a esofagului şi a stomacului (pentru concretizarea diagnozei)
   9. Computer tomografia
   10. Rezonanţa magnetică nuclear
   11. Microradiografia cutiei toracice

 

Diagnostic Diferenţial:

1. Hepatita cronică virală C.
2. Hepatita autoimună.
3. Boala alcoolică a ficatului
4. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.
5. Hepatita medicamentoasă sau toxică.
6. Boala Wilson
7. Hemocromatoza
8. Fibroza hepatică
9. Afectarea parazitară a ficatului
10. Ciroza hepatică
11. Cancer hepatic

 

Tratament :

1. Tratament nemendicamentos:
2. Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
3. Renunţarea la medicamentele hepatotoxice,
4. Alimentaţia raţională cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după Pevzner).
5. Evitarea strictă a consumului de alcool.
   1. Tratamentul medicamentos:
6. Tratament antiretroviral: se efectuează doar în secţii specializate de către medical hepatolog/gastroenterolog/infecţionist:

Ex: Interferon-alfa (INF-alfa) Standart - 6mln. UIde 3 ori/săptămînă

        Peginterferon alfa2-alfa- 180 micrograme/săptămînă s/c

        Peginterferon alfa2-beta- 1,5 micrograme/kg/săptămînă  s/c

Analogii nucleozidici/nucleotidici: - entecavir, tenofovir, telbivudina, lamivudina, adefovir.

• Silimarina: effect hepatoprotector,
• Pentoxifilina: effect hepatoprotector
• Ac. Ursodezoxicolic – effect hepatoprotector şi anticolestatic.
• Vitamine: tocoferol, retinol, ac. Ascorbic.- tratament antioxidant
• Aminoacizi Aspartat de Arginină- reduce dezechilibru aminoacizilor şi effect hepatoprotector
• Ademetionina- hepatoprotector, anticolestatic, dezintoxicant
• BioR- effect antioxidant, imunoreglator şi membranostabilizator- dovedit prin studii locale,
• Pacovirina – hepatoprotector, posibil- acţiune antivirală indirectă.

 

Profilaxie:

Profilaxia specifică a Hepatitelor Virale B se va face cu vaccin antiHVB care la copii pînă la 1 an intră în componenţa penta vaccinului: difterie+ tetanus+pertusis+ Hep B+ Hib ce se efectuează conform calendarului de vaccinări la 2 luni, 4 luni, 6 luni.