Febra Dengue

Febra dengue (din limba engleză distorsionată dandy „dandy”, datorită mersului particular al pacientului; febră care rupe oasele, febra articulațiilor, febra girafelor, febra de cinci zile, febra de șapte zile, boala de curmale) este o boală virală transmisibilă acută. Virusurile febrei dengue sunt arbovirusuri aparținând familiei Flaviviridae din genul Flavivirus (arbovirusuri din grupa antigenică B).

Continuă cu febră, intoxicație, mialgii, artralgii, erupții cutanate și ganglioni limfatici umflați. În unele variante ale febrei dengue se dezvoltă sindromul hemoragic. Recuperarea durează de obicei două până la șapte zile. Într-un număr mic de cazuri, boala se dezvoltă în febră dengue severă, cunoscută și sub denumirea de febră hemoragică dengue, care are ca rezultat sângerare, trombocite scăzute și „scurgere” de plasmă sanguină, sau sindromul dengue de șoc, în care tensiunea arterială scade periculos de scăzută. Pe lângă uciderea țânțarilor, se lucrează pentru tratarea directă a virusului.

Clasificare

În 2009, Organizația Mondială a Sănătății a clasificat febra dengue în două grupe: necomplicată și severă. A înlocuit clasificarea OMS din 1997, care trebuia simplificată, deși vechea clasificare este încă utilizată pe scară largă, inclusiv de către Biroul Regional pentru Asia de Sud-Est al Organizației Mondiale a Sănătății (din 2011). Dengue severă este definită ca fiind asociată cu sângerări severe, disfuncție severă a organelor sau scurgeri severe de plasmă, în timp ce toate celelalte cazuri nu au astfel de complicații. Clasificarea din 1997 a împărțit febra dengue în febră nediferențiată, febră dengue și febră hemoragică dengue. Febra hemoragică dengue a fost subdivizată în continuare în gradele I-IV. Gradul I (I) este prezența unor vânătăi ușoare sau un test de garou pozitiv la pacient, gradul II este prezența sângerării spontane la nivelul pielii și în alte părți, gradul III este semne clinice de șoc, iar gradul IV este șoc atât de sever încât nu poate fi detectat sânge.presiune. Gradele III și IV sunt denumite „sindrom de șoc dengue”.

Răspândirea

Cele mai vechi descrieri ale datei focarului sunt 1779. Cauza și răspândirea sa virală au fost înțelese la începutul secolului al XX-lea. După cel de-al Doilea Război Mondial, febra dengue a devenit o problemă globală și s-a extins în peste 110 țări, în principal în Asia și America de Sud. În fiecare an, între 50 și 528 de milioane de oameni se infectează și aproximativ 10.000 până la 20.000 de oameni mor. În prezent, febra dengue apare predominant în Asia de Sud și de Sud-Est, Africa, Oceania și Caraibe. Se referă la „boli tropicale neglijate”. Incidența anuală este de aproximativ 50 de milioane de oameni. Sursele de infecție sunt persoanele bolnave, maimuțele și liliecii. Transmiterea infecției de la o persoană bolnavă este efectuată de țânțari (Aedes aegypti la om și Aedes albopictus la maimuțe). Principalele zone de reproducere pentru țânțari sunt vasele de faianță, butoaiele metalice și rezervoarele din beton folosite pentru depozitarea rezervelor de apă menajere, precum și recipientele din plastic aruncate pentru alimente.

Simptome

Perioada de incubație este în medie de la 3 la 14 zile (mai des 5-7 zile).

Febra dengue clasică (o persoană se îmbolnăvește în timpul infecției primare):

• o creștere a temperaturii la 39-40 ° C (până la sfârșitul celei de-a treia zile, temperatura scade brusc, iar după 1-3 zile crește din nou, apoi scade din nou după 2-3 zile)
• ritmul cardiac crescut la debutul bolii, iar după 2-3 zile este mult redus
• frisoane
• dureri osoase (adesea la nivelul coloanei vertebrale)
• dureri articulare (în special în articulațiile genunchiului)
• dureri musculare
• anorexie (refuzul de a mânca din cauza lipsei poftei de mâncare)
• adinamie (pierderea severă a forței)
• greaţă
• ameţeală
• insomnie
• roșeață și umflare a feței
• roșeață a ochilor
• roșeață a gâtului
• diverse erupții cutanate cu mâncărime (mai întâi erupția apare pe trunchi, apoi se extinde la membre și persistă 3-7 zile):

1. petehiale - hemoragii petehiale
2. scarlatiniform - înroșirea pielii, pe fundalul căreia se determină pete de mărimea unui bob de mei.
3. urticarie - vezicule edematoase de culoare roz aprins, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și câțiva centimetri, ridicându-se deasupra suprafeței pielii, foarte mâncărime.

• Deteriorarea conștienței se observă în 0,5-6% din cazurile severe, care se asociază fie cu encefalită virală, fie indirect, ca urmare a insuficienței organelor vitale, precum ficatul.

Febra hemoragică dengue (febra hemoragică filipină, febra hemoragică thailandeză, febra hemoragică Singapore) este o formă acută de febră dengue clasică. Se dezvoltă numai la locuitorii locali din zonele endemice pentru această boală. Forma hemoragică apare cu infecția repetată cu diferite tulpini de virus și se manifestă prin următoarele simptome:

• creșterea temperaturii corpului până la 39-40 ° C
• tuse
• anorexie
• greaţă
• vărsături
• Dureri de stomac
• Noduli limfatici umflați
• mărirea ficatului
• slăbiciune marcată
• erupție petehială (sângerare pe piele)
• hemoragii gingivale, gastrointestinale
• vărsături de sânge
• scăderea tensiunii arteriale, creșterea ritmului cardiac
• paloare, albastru al pielii.

Diagnostic 

Diagnosticul dengue se face de obicei clinic, pe baza simptomelor raportate și a examinării fizice; acest lucru se aplică în special în zonele endemice.Cu toate acestea, boala precoce poate fi dificil de diferențiat de alte infecții virale. Un diagnostic probabil se bazează pe constatările de febră plus două dintre următoarele: greață și vărsături, erupții cutanate, dureri generalizate, număr scăzut de celule albe din sânge, test de garou pozitiv sau orice semn de avertizare (vezi tabelul) la cineva care trăiește într-o zonă endemică. zonă. Semnele de avertizare apar de obicei înainte de debutul dengue severă. Testul garoului, care este deosebit de util în mediile în care nu sunt disponibile investigații de laborator, implică aplicarea unei manșete de tensiune arterială între presiunea diastolică și cea sistolica timp de cinci minute, urmată de numărarea oricăror hemoragii petechiale; un număr mai mare face un diagnostic de dengue mai probabil, cu limita fiind mai mare de 10 până la 20 pe 1 inch2 (6,25 cm2).

Diagnosticul ar trebui luat în considerare la orice persoană care dezvoltă febră în decurs de două săptămâni de la aflarea în tropice sau subtropice. Poate fi dificil să distingem febra dengue și chikungunya, o infecție virală similară care împărtășește multe simptome și apare în părți similare ale lumii cu dengue. Adesea, investigațiile sunt efectuate pentru a exclude alte afecțiuni care provoacă simptome similare, cum ar fi malaria, leptospiroza, febra hemoragică virală, febra tifoidă, boala meningococică, rujeola și gripa. Febra Zika are, de asemenea, simptome similare cu dengue.

Cea mai timpurie schimbare detectabilă în investigațiile de laborator este un număr scăzut de globule albe, care poate fi urmat apoi de trombocite scăzute și acidoză metabolică. Un nivel moderat crescut de aminotransferază (AST și ALT) din ficat este asociat în mod obișnuit cu un nivel scăzut de trombocite și celule albe din sânge. În cazul bolilor severe, scurgerea de plasmă are ca rezultat hemoconcentrație (așa cum este indicată de creșterea hematocritului) și hipoalbuminemie. Efuziunile pleurale sau ascita pot fi detectate prin examinare fizică atunci când sunt mari, dar demonstrarea lichidului la ultrasunete poate ajuta la identificarea precoce a sindromului de șoc dengue. Utilizarea ultrasunetelor este limitată de lipsa disponibilității în multe situații. Sindromul de șoc dengue este prezent dacă presiunea pulsului scade la ≤ 20 mm Hg împreună cu colapsul vascular periferic. Colapsul vascular periferic este determinat la copii prin reumplerea capilară întârziată, ritm cardiac rapid sau extremități reci. În timp ce semnele de avertizare sunt un aspect important pentru detectarea precoce a potențialei boli grave, dovezile pentru orice marker clinic sau de laborator specific sunt slabe.

Teste de laborator

Diagnosticul febrei dengue poate fi confirmat prin teste microbiologice de laborator. Acest lucru se poate face prin izolarea virusului în culturi celulare, detectarea acidului nucleic prin PCR, detectarea antigenului viral (cum ar fi pentru NS1) sau anticorpi specifici (serologie). Izolarea virusului și detectarea acidului nucleic sunt mai precise decât detectarea antigenului, dar aceste teste nu sunt disponibile pe scară largă din cauza costului lor mai mare. Detectarea NS1 în timpul fazei febrile a unei infecții primare poate fi mai mare de 90% sensibilă, dar este doar 60-80% în infecțiile ulterioare. Toate testele pot fi negative în stadiile incipiente ale bolii. PCR și detectarea antigenului viral sunt mai precise în primele șapte zile. În 2012 a fost introdus un test PCR care poate rula pe echipamente utilizate pentru diagnosticarea gripei; acest lucru este probabil să îmbunătățească accesul la diagnosticul bazat pe PCR.

Aceste analize de laborator au doar valoare diagnostică în faza acută a bolii, cu excepția serologiei. Testele pentru anticorpii specifici virusului dengue, tipurile IgG și IgM, pot fi utile în confirmarea unui diagnostic în stadiile ulterioare ale infecției. Atât IgG cât și IgM sunt produse după 5-7 zile. Cele mai ridicate niveluri (titruri) de IgM sunt detectate în urma unei infecții primare, dar IgM este produsă și în reinfecție. IgM devine nedetectabil la 30-90 de zile după o infecție primară, dar mai devreme după reinfecții. IgG, dimpotrivă, rămâne detectabilă timp de peste 60 de ani și, în absența simptomelor, este un indicator util al infecției anterioare. După o infecție primară, IgG atinge nivelurile maxime în sânge după 14-21 de zile. În reinfecțiile ulterioare, nivelurile atinge vârful mai devreme și titrurile sunt de obicei mai mari. Atât IgG cât și IgM oferă imunitate protectoare față de serotipul infectant al virusului. În testarea anticorpilor IgG și IgM poate exista reactivitate încrucișată cu alte flavivirusuri care poate duce la un fals pozitiv după infecții recente sau vaccinări cu virusul febrei galbene sau encefalită japoneză. Detectarea IgG singură nu este considerată diagnostică decât dacă probele de sânge sunt colectate la 14 zile una de alta și este detectată o creștere mai mare de patru ori a nivelurilor de IgG specifice. La o persoană cu simptome, detectarea IgM este considerată diagnostică.

Management

Nu există medicamente antivirale specifice pentru dengue; cu toate acestea, este importantă menținerea echilibrului adecvat al fluidelor. Tratamentul depinde de simptome. Cei care pot bea, urinează, nu au „semne de avertizare” și sunt altfel sănătoși, pot fi gestionați acasă cu urmărire zilnică și terapie de rehidratare orală. Cei care au alte probleme de sănătate, au „semne de avertizare” sau nu pot gestiona urmărirea regulată ar trebui să fie îngrijiți în spital. La cei cu dengue severă, îngrijirea ar trebui să fie asigurată într-o zonă în care există acces la o unitate de terapie intensivă.

Hidratarea intravenoasă, dacă este necesar, este de obicei necesară doar pentru una sau două zile. La copiii cu șoc din cauza dengue o doză rapidă de 20 ml/kg este rezonabilă. Viteza de administrare a lichidului este apoi titrată la un debit urinar de 0,5–1 ml/kg/h, semne vitale stabile și normalizarea hematocritului. Se recomandă cea mai mică cantitate de lichid necesară pentru a realiza acest lucru.

Procedurile medicale invazive precum intubația nazogastrică, injecțiile intramusculare și puncția arterială sunt evitate, având în vedere riscul de sângerare. Paracetamolul (acetaminofenul) este utilizat pentru febră și disconfort, în timp ce AINS, cum ar fi ibuprofenul și aspirina, sunt evitate, deoarece ar putea agrava riscul de sângerare. Transfuzia de sânge este inițiată devreme la persoanele care prezintă semne vitale instabile în fața unei scăderi a hematocritului, mai degrabă decât să aștepte ca concentrația de hemoglobină să scadă la un nivel predeterminat de „declanșator a transfuziei”. Sunt recomandate celule roșii din sânge sau sânge integral, în timp ce trombocitele și plasma proaspătă congelată nu sunt de obicei. Nu există suficiente dovezi pentru a determina dacă corticosteroizii au un efect pozitiv sau negativ în febra dengue.

În timpul fazei de recuperare, fluidele intravenoase sunt întrerupte pentru a preveni o stare de supraîncărcare cu lichide. Dacă apare supraîncărcare cu lichid și semnele vitale sunt stabile, oprirea suplimentară a lichidului poate fi tot ceea ce este necesar. Dacă o persoană se află în afara fazei critice, un diuretic de ansă, cum ar fi furosemidul, poate fi utilizat pentru a elimina excesul de lichid din circulație.

Prevenirea

Prevenirea depinde de controlul și protecția împotriva mușcăturilor de țânțar care îl transmite. Organizația Mondială a Sănătății recomandă un program de control integrat al vectorilor format din cinci elemente:

1. Apărare, mobilizare socială și legislație pentru a se asigura că organismele și comunitățile de sănătate publică sunt consolidate;
2. Colaborare între sănătate și alte sectoare (public și privat);
3. O abordare integrată a controlului bolilor pentru a maximiza utilizarea resurselor;
4. Luarea deciziilor bazate pe dovezi pentru a se asigura că orice intervenție este vizată în mod corespunzător; și
5. Consolidarea capacităților pentru a asigura un răspuns adecvat la situația locală.

Metoda principală de control a A. aegypti este prin eliminarea habitatelor sale. Acest lucru se face prin eliminarea surselor deschise de apă sau, dacă acest lucru nu este posibil, prin adăugarea de insecticide sau agenți de control biologic în aceste zone. Pulverizarea generalizată cu insecticide organofosforate sau piretroide, deși uneori se face, nu se consideră că este eficientă. Reducerea colecțiilor deschise de apă prin modificarea mediului este metoda preferată de control, având în vedere preocupările privind efectele negative asupra sănătății cauzate de insecticide și dificultățile logistice mai mari cu agenții de control. Oamenii pot preveni mușcăturile de țânțari purtând îmbrăcăminte care acoperă complet pielea, folosind plase de țânțari în timp ce se odihnesc și/sau aplicarea de respingător de insecte (DEET fiind cel mai eficient). Deși aceste măsuri pot fi un mijloc eficient de reducere a riscului de expunere al unui individ, ele nu fac nimic în ceea ce privește atenuarea frecvenței focarelor, care par să fie în creștere în unele zone, probabil din cauza urbanizării creșterii habitatului A. aegypti. Gama bolii pare să se extindă, posibil din cauza schimbărilor climatice.

Vaccin

În 2016, un vaccin parțial eficient pentru febra dengue a devenit disponibil comercial în Filipine și Indonezia. A fost aprobat pentru utilizare de către Mexic, Brazilia, El Salvador, Costa Rica, Singapore, Paraguay, mare parte din Europa și Statele Unite. Vaccinul este recomandat doar persoanelor care au avut o infecție anterioară cu dengue sau în populațiile în care majoritatea (>80%) dintre oameni au fost infectați până la vârsta de 9 ani. La cei care nu au avut o infecție anterioară există dovezi că poate agrava infecțiile ulterioare. Din acest motiv, Prescrire nu îl consideră potrivit pentru imunizarea pe scară largă, chiar și în zonele în care boala este frecventă.

Vaccinul este produs de Sanofi și poartă numele de marcă Dengvaxia.Se bazează pe o combinație slăbită a virusului febrei galbene și a fiecăruia dintre cele patru serotipuri dengue. Studiile asupra vaccinului au descoperit că a fost eficient în proporție de 66% și a prevenit mai mult de 80 până la 90% din cazurile severe. Acest lucru este mai puțin decât și-au dorit unii. În Indonezia costă aproximativ 207 USD pentru cele trei doze recomandate.

Având în vedere limitările actualului vaccin, cercetările asupra vaccinurilor continuă, iar al cincilea serotip poate fi luat în considerare. Una dintre preocupări este că un vaccin ar putea crește riscul de boală severă prin îmbunătățirea dependentă de anticorpi (ADE). Vaccinul ideal este sigur, eficient după una sau două injecții, acoperă toate serotipurile, nu contribuie la ADE, este ușor de transportat și depozitat și este atât accesibil, cât și rentabil.

Prognoză

Majoritatea persoanelor cu dengue se recuperează fără probleme în curs. Riscul de deces în rândul celor cu dengue severă este de 0,8% până la 2,5% și, cu un tratament adecvat, acesta este mai mic de 1%. Cu toate acestea, cei care dezvoltă tensiune arterială semnificativ scăzută pot avea o rată a mortalității de până la 26%. Riscul de deces în rândul copiilor cu vârsta mai mică de cinci ani este de patru ori mai mare decât în rândul celor cu vârsta peste 10 ani. Persoanele în vârstă sunt, de asemenea, expuse unui risc mai mare de a avea un rezultat slab.

Bibliografie 

1. Gubler DJ (July 1998). "Dengue and dengue hemorrhagic fever". Clinical Microbiology Reviews. 11 (3): 480–96.
2. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B (April 2012). "Dengue" (PDF). The New England Journal of Medicine. 366 (15): 1423–32.
3. Kularatne S.A. Dengue fever (англ.) // The BMJ. — 2015. — September (vol. 351). — P. h4661.
4. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever (англ.). — Rev. and expanded.. — New Delhi, India: World Health Organization Regional Office for South-East Asia, 2011. — P. 17.
5. WHO. Chapter 2: clinical diagnosis // Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control (англ.). — 2nd. — Geneva: World Health Organization, 1997. — P. 12—23.