Diabetul insipid

Diabetul insipid (DI) este o afecțiune caracterizată prin cantități mari de urină diluată și sete crescută. Cantitatea de urină produsă poate fi de aproape 20 de litri pe zi. Reducerea lichidului are un efect redus asupra concentrației urinei. Complicațiile pot include deshidratare sau convulsii. Diagnosticul se bazează adesea pe teste de urină, analize de sânge și testul de privare de lichide. Diabetul insipid nu are legătură cu diabetul zaharat și afecțiunile au un mecanism distinct, deși ambele pot duce la producerea de cantități mari de urină.

Cauză

Mai multe forme de diabet insipid sunt:

Central

DI centrală are multe cauze posibile. Conform literaturii de specialitate, principalele cauze ale DI central și frecvențele lor aproximative adesea citate sunt următoarele:

• Idiopatic – 30%
• Tumori maligne sau benigne ale creierului sau hipofizarului – 25%
• Chirurgie craniană – 20%
• Traumatism cranian – 16%

Nefrogen

Diabetul insipid nefrogen se datorează incapacității rinichiului de a răspunde normal la vasopresină.

Dipsogenă

DI dipsogenă sau polidipsia primară rezultă din aportul excesiv de lichide, spre deosebire de deficitul de arginină vasopresină. Poate fi din cauza unui defect sau a unei leziuni a mecanismului setei, localizat în hipotalamus, sau din cauza unei boli psihice. Tratamentul cu desmopresină poate duce la intoxicație cu apă.

Gestațională

DI gestațională apare numai în timpul sarcinii și în perioada postpartum. În timpul sarcinii, femeile produc vasopresinază în placentă, care descompune hormonul antidiuretic (ADH). Se crede că DI gestațională apare cu producție excesivă și/sau clearance-ul afectat al vasopresinazei. Majoritatea cazurilor de DI gestațională pot fi tratate cu desmopresină (DDAVP), dar nu și vasopresină. În cazuri rare, totuși, o anomalie în mecanismul setei cauzează DI gestațională, iar desmopresina nu trebuie utilizată.

Diabetul insipid este, de asemenea, asociat cu unele boli grave ale sarcinii, inclusiv preeclampsia, sindromul HELLP și ficatul gras acut al sarcinii. Acestea cauzează DI prin afectarea clearance-ului hepatic al vasopresinazei circulante. Este important să luăm în considerare aceste boli dacă o femeie prezintă diabet insipid în timpul sarcinii, deoarece tratamentele lor necesită nașterea copilului înainte ca boala să se amelioreze. Netratarea promptă a acestor boli poate duce la mortalitate maternă sau perinatală.

Fiziopatologia

Homeostazia electrolitică și de volum este un mecanism complex care echilibrează cerințele organismului pentru tensiunea arterială și principalii electroliți de sodiu și potasiu. În general, reglarea electroliților precede reglarea volumului. Cu toate acestea, atunci când volumul este sever epuizat, organismul va reține apa în detrimentul nivelurilor de electroliți alterate.

Reglarea producției de urină are loc în hipotalamus, care produce ADH în nucleii supraoptic și paraventricular. După sinteză, hormonul este transportat în granule neurosecretoare în josul axonului neuronului hipotalamic până în lobul posterior al glandei pituitare, unde este stocat pentru eliberare ulterioară. În plus, hipotalamusul reglează senzația de sete în nucleul ventromedial prin detectarea creșterii osmolarității serice și transmiterea acestor informații către cortex. DI neurogenă/centrală rezultă dintr-o lipsă de ADH; ocazional se poate prezenta cu scăderea setei, deoarece reglarea setei și producția de ADH apar în imediata apropiere în hipotalamus. Este întâlnită ca urmare a encefalopatiei hipoxice, neurochirurgiei, autoimunității sau cancerului sau, uneori, fără o cauză subiacentă (idiopatică).

Principalul organ efector pentru homeostazia fluidelor este rinichiul. ADH acționează prin creșterea permeabilității apei în canalele colectoare și tubii contorți distali; în mod specific, acționează asupra proteinelor numite acvaporine și mai specific acvaporinei 2 în cascada următoare. Când este eliberat, ADH se leagă de receptorii cuplați cu proteina G V2 din interiorul tubilor contorți distali, crescând AMP ciclic, care se cuplează cu protein kinaza A, stimulând translocarea canalului de acvaporină 2 stocat în citoplasma tubilor contorți distali și colectând canalele în membrana apicala. Aceste canale transcrise permit apă să intre în celulele conductelor colectoare. Creșterea permeabilității permite reabsorbția apei în fluxul sanguin, concentrând astfel urina.

DI nefrogenă rezultă din lipsa canalelor de acvaporină în canalul colector distal (scăderea expresiei la suprafață și a transcripției). Se observă în toxicitatea litiului, hipercalcemie, hipokaliemie sau eliberare de obstrucție ureterală. Prin urmare, lipsa ADH împiedică reabsorbția apei și crește osmolaritatea sângelui. Cu osmolaritatea crescută, osmoreceptorii din hipotalamus detectează această modificare și stimulează setea. Cu sete crescută, persoana are acum un ciclu de polidipsie și poliurie. Formele ereditare de diabet insipid reprezintă mai puțin de 10% din cazurile de diabet insipid observate în practica clinică.

Semne si simptome

Urinarea excesivă și setea extremă și aportul crescut de lichide (în special pentru apă rece și uneori cu gheață sau apă cu gheață) sunt tipice pentru DI. Simptomele urinării excesive și setei extreme sunt similare cu cele observate în diabetul zaharat netratat, cu distincția că urina nu conține glucoză. Vederea încețoșată este o raritate. Semne de deshidratare pot apărea, de asemenea, la unii indivizi, deoarece organismul nu poate conserva mult (dacă există) din apa pe care o ia. Urinarea extremă continuă pe tot parcursul zilei și nopții. La copii, DI poate interfera cu apetitul, alimentația, creșterea în greutate și creșterea. Se pot prezenta cu febră, vărsături sau diaree. Adulții cu DI netratate pot rămâne sănătoși timp de decenii atâta timp cât se consumă suficientă apă pentru a compensa pierderile urinare. Cu toate acestea, există un risc continuu de deshidratare și pierdere de potasiu care poate duce la hipokaliemie.

Diagnostic

Pentru a distinge DI de alte cauze ale urinării excesive, trebuie testate nivelurile de glucoză din sânge, nivelurile de bicarbonat și nivelul de calciu. Măsurarea electroliților din sânge poate evidenția un nivel ridicat de sodiu (hipernatremie pe măsură ce se dezvoltă deshidratarea). Analiza de urină demonstrează o urină diluată cu o greutate specifică scăzută. Osmolaritatea urinei și nivelurile de electroliți sunt de obicei scăzute. Un test de privare de lichide este un alt mod de a distinge DI de alte cauze ale urinarii excesive. Dacă nu există nicio modificare a pierderii de lichide, administrarea desmopresinei poate determina dacă DI este cauzată de:

• un defect în producția de ADH
• un defect în răspunsul rinichilor la ADH

Acest test măsoară modificările în greutatea corporală, cantitatea de urină și compoziția urinei atunci când lichidele sunt reținute pentru a induce deshidratarea. Răspunsul normal al organismului la deshidratare este conservarea apei prin concentrarea urinei. Cei cu DI continuă să urineze cantități mari de urină diluată, în ciuda lipsei de apă. În polidipsia primară, osmolalitatea urinei ar trebui să crească și să se stabilizeze la peste 280 mOsm/kg cu restricție de lichide, în timp ce o stabilizare la un nivel mai scăzut indică diabet insipid. Stabilizarea în acest test înseamnă, mai precis, când creșterea osmolalității urinei este mai mică de 30 Osm/kg pe oră timp de cel puțin trei ore. Uneori, măsurarea nivelurilor sanguine de ADH spre sfârșitul acestui test este, de asemenea, necesară, dar este mai consumatoare de timp pentru a fi efectuată.

Pentru a face distincția între principalele forme, se folosește și stimularea cu desmopresină; desmopresina poate fi administrată prin injecție, spray nazal sau tabletă. În timp ce ia desmopresină, o persoană ar trebui să bea lichide sau apă numai atunci când este sete și nu în alte momente, deoarece acest lucru poate duce la acumularea bruscă de lichid în sistemul nervos central. Dacă desmopresina reduce producția de urină și crește osmolaritatea urinei, producția hipotalamică de ADH este deficitară, iar rinichiul răspunde normal la vasopresina exogenă (desmopresina). Dacă DI se datorează patologiei renale, desmopresina nu modifică nici debitul de urină, nici osmolaritatea (deoarece nivelurile de vasopresină endogene sunt deja ridicate).

În timp ce diabetul insipid apare de obicei cu polidipsie, de asemenea, poate apărea rar nu numai în absența polidipsiei, ci și în prezența opusului său, adipsia (sau hipodipsia). „Diabetul insipid adipsic” este recunoscut ca o absență marcată a setei chiar și ca răspuns la hiperosmolalitate. În unele cazuri de DI adipsică, persoana poate, de asemenea, să nu răspundă la desmopresină.

Dacă se suspectează DI central, este necesară testarea altor hormoni ai hipofizari, precum și imagistica prin rezonanță magnetică, în special un RMN hipofizar, pentru a descoperi dacă un proces bolii (cum ar fi un prolactinom sau histiocitoză, sifilis, tuberculoză sau altă tumoare sau alte tumori). granulomul) afectează funcția pituitară. Majoritatea persoanelor cu această formă fie au suferit traume la cap în trecut, fie au oprit producția de ADH dintr-un motiv necunoscut.

Tratament

Tratamentul implică consumul de lichide suficiente pentru a preveni deshidratarea. Alte tratamente depind de tip. În DI central și gestațional, tratamentul este cu desmopresină. DI nefrogenă poate fi tratată prin abordarea cauzei de bază sau utilizarea unei tiazide, aspirinei sau ibuprofenului.

Central

DI centrală și DI gestațională răspund la desmopresină care este administrată sub formă de tablete intranazale sau orale. Carbamazepina, un medicament anticonvulsivant, a avut, de asemenea, un oarecare succes în acest tip de DI. De asemenea, DI gestațională tinde să se reducă de la sine la patru până la șase săptămâni după travaliu, deși unele femei o pot dezvolta din nou în sarcinile ulterioare. În DI dipsogenă, desmopresina nu este de obicei o opțiune.

Nefrogen

Desmopresina va fi ineficientă în DI nefrogenă care este tratată prin inversarea cauzei subiacente (dacă este posibil) și înlocuirea deficitului de apă liberă. Un diuretic tiazidic, cum ar fi clortalidona sau hidroclorotiazida, poate fi utilizat pentru a crea hipovolemie ușoară, care încurajează absorbția de sare și apă în tubul proximal și astfel ameliorează diabetul insipid nefrogen. Amilorida are un beneficiu suplimentar de a bloca absorbția de Na. Diureticele tiazidice sunt uneori combinate cu amilorida pentru a preveni hipokaliemia cauzată de tiazide. Pare paradoxal să se trateze o diureză extremă cu un diuretic, iar mecanismul exact de acțiune este necunoscut, dar diureticele tiazidice vor scădea reabsorbția tubului contort distal de sodiu și apă, provocând astfel diureză. Aceasta scade volumul plasmatic, reducand astfel rata de filtrare glomerulara si sporind absorbtia de sodiu si apa in nefronul proximal. Mai puțin lichid ajunge la nefronul distal, astfel încât se obține conservarea globală a lichidului. DI nefrogenă indusă de litiu poate fi gestionată eficient prin administrarea de amiloride, un diuretic care economisește potasiul, adesea utilizat împreună cu tiazide sau diuretice de ansă. Clinicienii sunt conștienți de toxicitatea litiului de mulți ani și, în mod tradițional, au administrat diuretice tiazidice pentru poliuria indusă de litiu și diabetul insipid nefrogen. Cu toate acestea, amilorida sa dovedit recent a fi un tratament de succes pentru această afecțiune.

Bibliografie 

1. "Diabetes Insipidus". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. October 2015.
2. Saborio P, Tipton GA, Chan JC (2000). "Diabetes Insipidus". Pediatrics in Review. 21 (4): 122–129.
3. Rubin AL (2011). Diabetes For Dummies (3 ed.). John Wiley & Sons. p. 19.
4. Perkins RM, Yuan CM, Welch PG (March 2006). "Dipsogenic diabetes insipidus: report of a novel treatment strategy and literature review". Clin. Exp. Nephrol. 10 (1): 63–7.
5. Loffing J (November 2004). "Paradoxical antidiuretic effect of thiazides in diabetes insipidus: another piece in the puzzle". J. Am. Soc. Nephrol.