Contractura Dupuytren

Contractura Dupuytren

Contractura Dupuytren este o contractura de flexie a degetelor rezultata din degenerarea fibroasa a aponevrozei palmare. Degetele sunt îndoite spre palmă, iar extensia lor totală este imposibilă. Este o tulburare moștenită a țesutului conjunctiv proliferativ care implică fascia palmară. Boala poartă numele lui Guillaume Dupuytren, chirurgul care a făcut o descriere detaliată a tratamentului ei chirurgical.

Prevalență

Boala afectează în principal persoanele cu vârsta peste 40 de ani. La această vârstă, boala este diagnosticată mai des la bărbați decât la femei. Pentru pacienții cu vârsta peste 80 de ani, este tipică o distribuție egală pe sexe.

Etiologie

Etiologia contracturii lui Dupuytren nu a fost încă pe deplin elucidată. Există mai multe teorii despre originea acestei boli. Susținătorii teoriei traumatice au considerat că cauza dezvoltării contracturii lui Dupuytren este o leziune cronică sau acută a aponevrozei palmare. Însuși Dupuytren a scris că această boală apare la cei „care sunt forțați să strângă punctul de sprijin în mână pentru o lungă perioadă de timp”. În acest caz, trauma mecanică este luată ca declanșator. Tulburările rezultate ale nutriției tisulare locale creează condiții pentru schimbări distructive și restructurare secundară a țesutului conjunctiv. O serie de autori resping rolul accidentului profesional și al muncii fizice grele în debutul bolii. Susținătorii teoriei neurogene au asociat dezvoltarea contracturii lui Dupuytren cu patologia sistemului nervos periferic, în special cu nevrita ulnară, precum și cu patologia coloanei cervicale. Cu toate acestea, studii suplimentare nu au găsit confirmarea acestei teorii. Mai multe teorii au fost populare în literatura recentă. Deci, B. Jemec et al. (1999) sugerează natura tumorală a contracturii Dupuytren, dezvăluind o expresie crescută a oncogenei C-myc responsabilă pentru dezvoltarea fibrosarcomului în probele de cultură celulară de la pacienții cu contractura Dupuytren. Cea mai probabilă predispoziție ereditară la această boală, evidențiată de natura distribuției între persoanele din rasa caucaziană, leziunea predominantă a bărbaților și distribuția frecventă în familie cu moștenire prin linie masculină.

Semne si simptome

În stadiile sale incipiente, contractura lui Dupuytren se prezintă de obicei ca un nodul sau un nodul în palma mâinii tale. Denivelările pot provoca atât durere, cât și nu disconfort. Pe măsură ce boala progresează, gama de mișcare a degetelor afectate scade. Cel mai precoce semn de contractura este incretirea pielii palmei. Apare peste tendoanele mușchilor flexori ai degetelor în zona articulațiilor metacarpofalangiene. De regulă, cordoanele sau contracturile nu provoacă disconfort. În cazuri rare, apare tendovaginită, care este însoțită de durere. Cel mai adesea, boala afectează degetul inelar. Degetul mare și arătător sunt afectate mult mai rar. Pe lângă palmă, procesul patologic se extinde la principalele falange ale degetelor, urmate de dezvoltarea modificărilor artrogenice în articulațiile metacarpofalangiene. Contractura lui Dupuytren se caracterizează prin îngroșarea anormală a fasciei palmare, care poate duce la degetele strâmbe și afectarea funcției. Scopul principal al fasciei palmare este de a crește forța de prindere. Astfel, în timp, contractura lui Dupuytren reduce capacitatea pacienților de a ține obiecte. Pacienții se plâng rareori de mâncărime sau disconfort la strângere. În mod normal, fascia palmară este alcătuită din colagen de tip I, dar la persoanele afectate este înlocuită cu colagen de tip III, care este mult mai gros.

Complicații

Persoanele cu un proces patologic sever formează adesea noduri pe dorsul articulațiilor interfalangiene proximale (așa-numitele „perne Harrod”) și umflături pe arcul piciorului (fibromatoză plantară sau boala Ledderhose). În cazuri dificile, se pot forma denivelări în zona în care palma trece în încheietura mâinii. Contractura Dupuytren severă poate fi asociată cu periartrita omoplatului (o altă denumire este capsulita adezivă a umărului), cu boala Peyronie, precum și cu un risc crescut de a dezvolta anumite tipuri de cancer și amenințarea cu moartea mai timpurie. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări pentru a stabili o legătură între aceste boli.

Tratament

Tratamentul este dat atunci când așa-numitul „test de masă” arată un rezultat pozitiv. În timpul examinării, pacientul pune mâna pe masă. Dacă degetele și palma îi ating suprafața și sunt în același plan, testul este considerat negativ. Dacă între masă și perie se formează un spațiu comparabil cu diametrul unui pix, testul este considerat pozitiv. În acest caz, pacientului i se poate prezenta o intervenție chirurgicală sau i se poate prescrie un tratament conservator. În plus, articulațiile rigide și rigide ale degetelor sunt un semn al bolii. Tratamentul include mai multe regimuri diferite. În unele cazuri, poate fi necesar un al doilea curs.

By Hilton1949
Mână imediat după operație și complet vindecată

Terapie cu radiatii

Se crede că radioterapia este eficientă în prevenirea progresiei bolii în stadiile incipiente. Un astfel de tratament este prescris dacă manifestările bolii sunt ușoare. Pentru aceasta este folosită radiația cu raze X, iar recent a fost folosită și radiația cu fascicul de electroni.

Intervenție chirurgicală

Fasciectomie selectivă

Fasciectomia selectivă este operația cel mai frecvent efectuată. În procesul său, țesutul patologic este îndepărtat. În timpul procedurii, pacientul este sub anestezie locală sau generală. Un garou restricționează fluxul de sânge către membru. O incizie în formă de Z se face de obicei în piele, dar a fost descrisă și o incizie directă pentru a reduce deteriorarea fasciculelor neurovasculare. Opțional, se poate folosi metoda plastiei cu contratriunghiuri. Se efectuează o excizie extinsă a zonelor modificate cicatricial ale aponevrozei palmare. Trebuie să fie foarte precisă pentru a afecta minim fasciculele neurovasculare. După ce țesutul este îndepărtat, chirurgul închide incizia. În caz de deficit de piele, partea transversală a inciziei în formă de Z este lăsată deschisă. Suturile sunt îndepărtate la 10 zile după operație. După operație, trebuie să purtați un bandaj de presiune pe braț timp de o săptămână. Pacienții încep să îndoaie și să dezlege degetele de îndată ce anestezia încetează să mai acționeze. La aproximativ 6 săptămâni de la operație, pacienții își vor putea folosi pe deplin brațul. După fasciectomie selectivă, rata de recidivă este în medie de 39%. De obicei durează aproximativ 4 ani de la momentul intervenției chirurgicale.

Fasciectomie selectivă fără anestezie generală

Trei centre de renume mondial au publicat rezultate ale fasciectomiei selective sub anestezie locală folosind epinefrină, dar fără garou. În 2005, dr. Denkler a descris această tehnică, referindu-se la experiența de succes a 60 de intervenții chirurgicale. Declarația sa a infirmat înțelepciunea convențională conform căreia epinefrina nu poate fi utilizată pentru operația la deget și că fasciectomia pentru contractura lui Dupuytren nu poate fi efectuată sub anestezie locală fără garou. În 2009, chirurgul canadian Lalonde a realizat și un studiu care compară rezultatele operațiilor din multe centre medicale. El a descris 111 cazuri în care intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie generală sau locală cu rezultate echivalente. În 2012, chirurgii de mână ai comunității mondiale „Bismil et al.” a pregătit primul studiu la scară largă, care a inclus 270 de cazuri de fasciectomie selectivă fără anestezie generală. Funcționarea lor, numită „One Stop Wide Awake” (OSWA), durează între 30 și 45 de minute. Se efectuează sub anestezie locală. În timpul intervenției, pacienților li s-au învățat exerciții cu o anumită gamă de mișcare. Chirurgul a folosit aceste informații pentru a optimiza operația. Reabilitarea accelerată vă va permite să abandonați atela. Un bandaj special, similar cu o mănușă de box modificată, va ajuta la prevenirea hematoamelor postoperatorii semnificative. Operația fără garou este singura opțiune confortabilă pentru un pacient treaz. Cu toate acestea, această metodă nu este inclusă în practica majorității chirurgilor de mână. Din 2014, Dr. Robbins din Australia, Dr. Denkler din SUA, Dr. Lalonde din Canada și Dr. Bismil din Marea Britanie au stăpânit această tehnică. Cel mai mare număr de astfel de operațiuni este descris de Robbins. În procesul lor, s-a folosit, printre altele, metoda plastiei cu triunghiuri opuse, precum și s-au făcut incizii directe ale pielii, care au făcut posibilă lezarea mai puțină a fasciculelor neurovasculare.

Dermofasciectomie

Dermofasciectomia este o intervenție chirurgicală care este de obicei prescrisă în cazul manifestărilor clinice repetate ale bolii. Această operație se efectuează și la pacienții cu risc crescut de recidivă. Ca și în cazul fasciectomiei selective, dermofasciectomia îndepărtează firele aponevrozei palmare modificate. În plus, se efectuează excizia pielii. Această zonă este apoi închisă cu o autogrefă de piele. Pentru aceasta se folosește o clapă de grosime completă, care este luată din exteriorul cotului sau de pe suprafața interioară a umărului. Grefa este suturată pe pielea din jurul plăgii. Pe zona operată se aplică un bandaj, care trebuie purtat timp de o săptămână. Mâna este într-o praștie. Apoi bandajul este îndepărtat și puteți începe să vă dezvoltați cu atenție degetele, extinzând treptat amplitudinea exercițiilor. După această intervenție, probabilitatea de reapariție a bolii este redusă, dar frecvența reoperațiilor și a complicațiilor crește.

Fasciectomia segmentară

O fasciectomie segmentară implică tăierea unei părți (sau părți) a benzii scurtate, astfel încât să nu mai flexeze degetul. Este mai puțin invazivă decât fasciectomia selectivă, deoarece nu tot țesutul afectat este îndepărtat, iar inciziile pielii sunt mai mici. Pacientul este sub anestezie regională. Se folosește un garou chirurgical. Pielea este deschisă peste țesutul bolnav cu mici incizii curbate. Dacă este necesar, se fac și incizii în degete.

Intervenții minim invazive

Fasciotomia percutanată cu ac este o tehnică minim invazivă în care tensiunea este eliberată prin manipulare cu un ac mic. Cablul este împărțit în numărul maxim posibil de segmente. Depinde de localizarea sa și de severitatea bolii. Chirurgul folosește un ac de calibrul 25 montat pe o seringă de 10 ml. După procedură, cordonul poate fi rupt prin întinderea degetelor înainte. Purtarea unui bandaj este indicată timp de 24 de ore. După o zi, pacientul își poate folosi mâinile ca de obicei. Nu este necesară impunerea unei atele de ipsos, nici kinetoterapie nu este prescrisă. Avantajul fasciotomiei percutanate cu ac este intervenția minimă fără incizie. Operația se efectuează sub anestezie locală și vă permite să reveniți rapid la viața normală fără a fi nevoie de reabilitare. Cu toate acestea, în cele din urmă, formarea de noduri este posibilă. Conform rezultatelor studiilor, în perioada postoperatorie, articulațiile metacarpofalangiene sunt afectate într-o măsură mai mare decât cele interfalangiene. Fasciotomia percutanată cu ac poate fi efectuată pe degetele foarte îndoite, ceea ce este tipic pentru boala în stadiul IV și nu numai în stadiul inițial. Un studiu realizat în 2003 a arătat că după 5 ani apare o recidivă a bolii în 85% din cazuri.

Metode nechirurgicale

Injecții cu colagenază

Clostridium histolyticum colagenaza este un medicament farmaceutic utilizat în tratamentul contracturii Dupuytren. Benzile sunt slăbite prin injectarea unor cantități mici de enzimă colagenază, care descompune legăturile peptidice din colagen. Au fost efectuate studii la care au participat pacienți care au fost tratați cu medicamentul. Într-un caz, s-a constatat că rata de recidivă a fost de 67% pentru articulațiile metacarpofalangiene și de 100% pentru articulațiile interfalangiene proximale. Într-un alt caz, manifestările clinice repetate ale bolii au fost diagnosticate după 4 ani în proporție de 35% și 62%.

Medicină alternativă

Au fost studiate mai multe terapii alternative, cum ar fi, de exemplu, terapia cu vitamina E. Studiile au fost efectuate fără participarea grupurilor de control. Majoritatea medicilor sunt sceptici cu privire la aceste tratamente. Niciuna dintre aceste metode nu oprește cursul bolii și nu vindecă pacientul pentru totdeauna.

Prognoza

Contractura lui Dupuytren are o rată mare de recidivă. Situația devine mai complicată atunci când pacientul este diagnosticat cu așa-numita diateză Dupuytren. Termenul „diateză” se referă la unele dintre semnele bolii și indică cursul ei deosebit de sever.

Bibliografie

  1. Шинкаренко И. H. Дюпюитрена контрактура // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1977. — Т. 7 : Дегидразы — Дядьковский. — С. 540—542. — 548 с
  2. Tratamentul pacienților cu contractura lui Dupuytren (recomandări clinice) - „Institutul de Cercetare de Traumatologie și Ortopedie Nijni Novgorod”, A. V. Novikov, S. V. Petrov. Nijni Novgorod, 2013
  3. "Dupuytren contracture". Genetics Home Reference. US: National Library of Health, National Institutes of Health. September 2016.
  4. The American Society for Surgery of the Hand (2021). "Dupuytren's Contracture". HandCare: The Upper Extremity Expert.
  5. Kadhum, M; Smock, E; Khan, A; Fleming, A (1 March 2017). "Radiotherapy in Dupuytren's disease: a systematic review of the evidence". The Journal of Hand Surgery, European Volume. 42 (7): 689–92.