Colecistita acută

Introducere:

   Colecistita acută reprezintă inflamaţia acută a mucoasei veziculei biliare. Această patologie apare uzual prin blocarea fluxului biliar din colecist către duoden prin căile biliare.

 

Epidemiologie:

    În ţările dezvoltate peste 10% din populaţia adultă prezintă litiaza biliară. S-a stabilit că 20% din populaţia globului suferă de colecistită acută calculoasă, iar fiecare al doilea dintre aceştea suportă intervenţii chirurgicale. Incidenţa creşte odată cu vîrsta, iar în ultimul timp este dependentă şi de sporirea gradului de civilizaţie şi a nivelului de trai. Incidenţa colecistitei acute prin populaţie a crescut în ultimele trei decenii. Colecistita acută reprezintă cca  0,13 % – 0,22 % din cazuri, iar alte surse remarcă 1%- 4%; colecistită acută alitiazică reprezintă 30 – 50% din cazuri;  cca 2%-15% cazuri de colecistită la copii este alitiazică.  Colecistita cronică reprezintă 70% din toate colecistitele acute la copii. În Republica Moldova – incidenţa maladiilor veziculei biliare printre populaţie pediatrică este în descreştere de la 1620  în 2005 la 1197 în anul 2009. Incidenţa la adulţi a colecistitei acute alitiazică reprezintă cca 2 %-17 %. Prevalenţa la adulţi a colecistitelor acute constituie  5%- 17% din cazuri; în SUA – 25 mln/anual, dintre care: 500,000-700,000 colecistectomii/anual. În Republica Moldova, prevalenţa afecţiunilor veziculei biliare, printre populaţia adultă este în creştere de la 52830 în 2005 la 59679 în anul 2009.

 

Etiologie:

Colecistita acută se divizează în :

1. Colecistita acută calculoasă/litiazică- blocarea unui calcul litiazic în căile biliare ce produce o inflamaţie acută.
2. Colecistita acută acalculoasă/ alitiazica- este determinată de:

1. Factori infecţioşi:

• Bacterieni:

• escherichia colli;
• klebsiela;
• enterococcocus pseudomonas;
• staphilococcus;
• salmonella typhi;
• proteus mirabilis;

• streptococcus epidermalis, faecalis.

• Virali:

• Viruşii hepatici: (A,B,C,D,E)
• Citomegalovirus
• HIV/SIDA

• Parazitari:

• Ascaridoza
• Lambliaza
• Fascioloza

1. Factorii neinfecţioşi:

• Factori alimentari:

• Gălbenuş de ou,
• Bulionul de carne
• Alimente prăjite,
• Condiment,
• Alimente grase,
• Alcool,
• Foame .

• Factori medicamentoşi

• Opiacee- morfina
• Antibiotic: ceftriaxona,
• Diuretice: furosemid,
• Imunosupresoare: ciclosporina,
• Hormoni: estrogeni, progesterone.

Manifestări clinice:

Manifestări tipice:

• Durere localizate în hipocondrul drept;
• Febră,
• greaţă, vomă
• inapetenţă, anorexie,
• senzaţie de amărăciune în gură,
• icter.

Manifestări atipice: cu debut de diverse patologii.

• Manifestări de gastrită:

• Dureri în epigastru,
• Greaţă, vomă
• Inapetenţă, anorexie,
• Hemoragii digestive superioare,
• Hematemeză, melenă

• Manifestări de pancreatită:

• Dureri în epigastru, periombelical,
• Hipocondrul sting,
• Durere în centură,
• Greaţă, vomă,
• Frisoane, febra
• Diaree sau constipaţie.

Manifestări generale:

• febră/subfebrilitate/frisoane,
• astenie, iritabilitate, cefalee
• dureri precordiale, tahicardie
• tahipnee
• dereglări psihoemoţionale.

Diagnostic:

1. Anamneza
2. Examenul obiectiv:

• Semne legate de iritarea directă a veziculei biliare inflamate:

     Ortner – durere la percuţie pe rebordul costal drept.

     Aizenberg II – prezenţa durerii în regiunea hipocondrului drept, atunci cînd bolnavul se ridică în vîrful degetelor şi se lasă brusc pe talpă.

• Semne legate de iritarea indirectă a veziculei biliare Inflamate:

           Murphy – accentuarea durerii în hipocondru drept la presiunea peretelui abdominal pe dreapta, în timpul inspirului profund.

           Lepehne – apariţia durerii la percuţie în regiunea hipocondrului drept.

           Kehr – intensificarea durerii în inspir la palpare în punctul veziculei biliare.

       3. hemoleucograma completă: leucocitoză cu deviere spre stînga, VSH crescut.

       4.ex sumar al urinei,

       5. biocimia sîngelui desfăşurată (glucoza, uree, creatinina, bilirubina, ALaT, ASAT, cholesterol,amilaza, protein C reactivă )

      6. coagulograma: protrombina, fibrinogen, timpul de coagulare.

      7. Grupa sanguină

      8. Hemocultura se fac 2 probe pentru persoanele febrile pentru a determina agentul pathogen.

      9. USG organelor abdominal:

        - vezicula biliară mărită în volum;

        - îngroşarea peretelui veziculei peste 3 mm;

        - aspectul dedublat al peretelui vezicular;

        - dereglări de motricitate cu stază biliară;

         - decelarea anomaliilor de dezvoltare;

         - durerea electivă la trecerea sondei ecografice (semnul Murphy pozitiv).

       10. Radiografia abdominal:

        - relevă în 15 % cazuri prezenţa de calculi;

        - prezenţa aerului liber subdiafragmatic;

        - aer sau gaz localizat în peretele sau lumenul colecistului;

        - poate oferi informaţii despre calculii renali, prezenţa pneumoniei, ocluziei   intestinale.

       11. Colecistografia:

       - ilustrează imaginea de contrast a sistemului biliar;

       - dereglările de motilitate:

       - hipomotilitate – colecist dilatat, deplasat inferior, evacuare încetinită sau;

       - hipermotilitate – umbră micşorată în dimensiuni, intensitate mărită, de formă ovală sau sferică, evacuare accelerată.

      12. Colangiopancreatografia retrogradă,

      13. Scintigrafia biliară,

      14. tomografia computerizată

Diagnostic Diferenţial:

- pancreatita acută;

- litiază biliară;

- reflux duodenogastral;

- gastrita şi/sau duodenita acută;

- ulcer gastroduodenal;

- dispepsie funcţională.

- hepatita acută A, B, C, D, E;

- abces hepatic (piogen, amebian);

- pielonefrită acută;

- pneumonie bazală pe dreapta, pleurezie;

- litiază renală;

- apendicita acută.

Tratament:

     I. Tratamentul conservative constă din:

1. Regimul igieno-dietetic;

• perioada acută prevede: - repaus digestiv de 1-2 zile, pentru a evita stimularea inutilă a sistemului biliar;- hidratare orală adecvată;

- regimul de activitate nu este influenţat de evoluţia colecistitei.

• măsuri de prevenţie a acutizărilor:

                - mese fracţionate, 5-6 ori în zi, în cantităţi mici, la unele şi aceleaşi ore;

                - micşorarea valorii calorice din contul lipidelor şi glucidelor.

    Produse alimentare interzise sau limitate pacienţilor cu colecistită:

- Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri, cârnaţi, bulion, vînat;

- Peşte gras, sărat, afumat, conserve de peşte;

- Lactate: caşcaval, lapte bătut, iaurt, chefir;

- Grăsimi: grăsimea animală, maioneză;

- Făinoase: pîinea albă proaspătă, pîine neagră;

- Dulciurile: marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao, foietajele, prăjiturile cu cremă;

- Zarzavaturi: crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloză dură (castraveţi, ridichi, sfeclă, varză albă,

varză roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci, vinete, roşii, legume picante (ceapă, usturoi,

ardei iute), murături;

- Fructe: crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, macul);

- Condimente: piper, ardei iute, hrean, muştar, dafin, oţet, murături;

- Băuturi: băuturi acidulate, alcool, cafea.

      2. Tratamentul medicamentos:

Constă din următoarele măsuri:

- terapia analgetică şi antispastică pentru cuparea sindromului dolor: papaverina, drotaverina

NB!!! Este contraindicate folosirea preparatelor analgezice opioide, deoarece induc spasmul sfincterului Oddi, agravînd mai tare efectul de colestază.

- antibioticoterapia: Ampicilina, Amoxacilina.

- antiperetice: Paracetamol, Ibuprofen.

- terapia biliară: acidul ursodezoxicolic.

- terapia de rehidratare orală şi intravenoasă, restabilirea tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic,

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor.

  II. Tratament chirurgical în colecistitele acute litiazice/calculoase:

1. Laparotomia medio-mediană clasică
2. Laparoscopia metodă mai nouă folosită pe larg

 

Prognostic:

    Prognosticul pacienţilor operaţi pentru colecistita acută este foarte bună, este urmat de un perioadă de spitalizare şi de reintegrare în societate şi prezintă rezultate estetice marcate (colecistectomia fiind o operaţie laparoscopică comună). Mortalitatea pentru un singur episode de colecistită acută este de sub 1% pentru pacienţii tineri şi de 10% pentru pacienţii cu riscuri multiple (în special boala coronariana ischemica).