Cardiomiopatia Takotsubo este o afectare a ventriculului stâng, camera principală de pompare a inimii, de obicei ca rezultat al stresului emoțional sau fizic sever, cum ar fi o pierderea unei persoane dragi, un accident grav sau un dezastru natural, cum ar fi un cutremur. De aceea, afecțiunea este numită și cardiomiopatie indusă de stres sau sindromul inimii frânte. Principalele simptome sunt durerea în piept și dificultăți de respirație.
Cardiomiopatia Takotsubo apare predominant la femeile aflate în postmenopauză la scurt timp după expunerea la stres emoțional sau fizic neașteptat. De exemplu, incidența cardiomiopatiei takotsubo a crescut substanțial la femeile în vârstă care locuiesc în apropierea epicentrului cutremurului de la Niigata. Deși disfuncția ventriculară stângă este tranzitorie și nu există dovezi de boală coronariană epicardică obstructivă, au fost efectuate un număr tot mai mare de proceduri de angioplastie pentru presupuse sindroame coronariene acute.
Istoric
Multe rapoarte de caz și serii au demonstrat disfuncția ventriculară stângă acută, severă, reversibilă pe care ischemia coronariană, leziunile valvulare aortice sau miocardita nu o pot explica. Iga și alții au raportat un caz de disfuncție reversibilă a ventriculului stâng asociat cu feocromocitom în care a fost descris pentru prima dată aspectul takotsubo, deși nu au folosit termenul de takotsubo. Autorii au dedus, de asemenea, că concentrațiile mari de catecolamine în circulație ar putea afecta direct miocardul. În 1990, Sato și colaboratori au descris pentru prima dată această cardiomiopatie reversibilă ca disfuncție ventriculară stângă asemănătoare tako-tsubo; în afara Japoniei, acest fenomen a fost numit balonare apicală sau cardiomiopatie de stres. După 2000, multe rapoarte de caz au citat asocieri cu stresul emoțional, angiografia coronariană normală și nivelurile serice minime crescute ale enzimelor cardiace.
Epidemiologie
Căutările SCOPUS sau MEDLINE asistate de computer ale literaturii de specialitate pentru termenii balonare apicală, cardiomiopatie ampula, cardiomiopatie tako-tsubo și cardiomiopatie takotsubo între 1989 și decembrie 2007 au demonstrat o frecvență exponențială a publicațiilor. Până în anul 2000, au fost publicate câteva rapoarte de caz, dar prezentarea cardiomiopatiei takotsubo a crescut treptat din 2001. Numărul publicațiilor a crescut rapid; cardiomiopatia takotsubo a câștigat probabil o atenție largă în domeniul cardiologiei în rândul medicilor din SUA și europeni. Pe baza analizelor recente raportate din mai multe țări, această afecțiune reprezintă probabil ≈1% până la 2% din toate cazurile de infarct miocardic acut suspectat.
Criterii de diagnostic
Nu există încă un consens cu privire la criteriile de diagnostic pentru cardiomiopatia takotsubo. Cercetătorii de la Clinica Mayo au propus criterii de diagnostic în 2004, care au fost modificate recent: (1) hipokineză tranzitorie, akineză sau diskineză în segmentele medii ventriculare stângi cu sau fără implicare apicală; anomalii regionale de mișcare a peretelui care se extind dincolo de o singură distribuție vasculară epicardică; și frecvent, dar nu întotdeauna, un declanșator stresant; (2) absența bolii coronariene obstructive sau a evidenței angiografice de ruptură acută a plăcii; (3) noi anomalii ECG (denivelarea segmentului ST și/sau inversarea undei T) sau creșterea modestă a troponinei cardiace; și (4) absența feocromocitomului și a miocarditei.
Pacienților li sa atribuit acest diagnostic atunci când au îndeplinit toate aceste criterii. Anchetatorii japonezi au prezentat recent linii directoare de diagnostic; cu toate acestea, criteriile modificate Mayo sunt utilizate în mod obișnuit. Este necesar să se stabilească un consens la nivel mondial asupra criteriilor de diagnostic pentru cardiomiopatia takotsubo.
Concepte fiziopatologice
Majoritatea pacienților cu cardiomiopatie takotsubo care au fost supuși biopsiei miocardice au prezentat aceleași rezultate: infiltrate interstițiale constând în principal din limfocite mononucleare, leucocite și macrofage; fibroza miocardică; și benzi de contracție cu sau fără necroză miocitară evidentă. Modificările inflamatorii și benzile de contracție disting cardiomiopatia takotsubo de necroza de coagulare, așa cum se observă în infarctul miocardic rezultat din ocluzia arterei coronare. Baza fiziopatologică exactă a modelului contractil distinctiv în cardiomiopatia takotsubo rămâne de elucidat. Câteva concepte sunt discutate mai jos.
Spasm al arterei coronare epicardice multivasale
Disfuncția ventriculară reversibilă ar putea rezulta din spasmul arterei coronare epicardice și, în consecință, miocardul uluit la nivel regional. Când nu a fost observat de fapt nici un spasm coronarian spontan, a fost propusă ca o cauză a cardiomiopatiei takotsubo afectarea fluxului sanguin coronarian cauzată de ruperea plăcii vulnerabile. Spasmul epicardic cu mai multe vase și miocardul uluit regional nu ar explica discrepanța dintre disfuncția ventriculară apicală severă și nivelurile doar ușor crescute ale enzimelor cardiace, iar după ruperea plăcii într-o singură arteră coronară, zona de mișcare anormală a peretelui ventricular stâng nu ar fi de așteptat să se extindă. dincolo de teritoriul de perfuzie alimentat în mod normal de arteră. Mai mult, constatările ECG par să difere între pacienții cu sindrom coronarian acut și cei cu cardiomiopatie takotsubo. Aceștia din urmă nu evidențiază modificări reciproce, deși constatările ECG nu au o valoare predictivă suficientă pentru a distinge cardiomiopatia takotsubo de sindromul coronarian acut la pacienții individuali. În plus, asomarea miocardică ischemică nu produce modificările histologice observate de obicei în cardiomiopatia takotsubo. În fine, spasmul arterial coronarian spontan sau inductibil nu a fost găsit în majoritatea cazurilor de cardiomiopatie takotsubo. În consecință, asomarea miocardică rezultată din spasmul arterei coronare epicardice nu pare să provoace cardiomiopatie takotsubo.
Insuficiență microvasculară coronariană
Deoarece mișcarea anormală a peretelui ventricularului stâng apare într-o zonă relativ mare a miocardului apical la pacienții cu cardiomiopatie takotsubo și deoarece anomaliile sunt mai degrabă dinamice decât fixe, pot apărea tulburări ale microcirculației coronariene. Kume și alții au observat tulburări de microcirculație coronariană. Yoshida și colab. au raportat tulburări de perfuzie coronariană și anomalii metabolice miocardice severe la pacienții cu cardiomiopatie takotsubo pe baza rezultatelor tomografiei computerizate cu emisie de un singur foton miocardic cu taliu-201 și tomografiei cu emisie de pozitroni miocardice cu 18 F-fluorodeoxiglucoză. Elesber și colab. au demonstrat prezența disfuncției microvasculare la o proporție semnificativă de pacienți cu acest sindrom și au observat o corelație între disfuncția microvasculară și severitatea mionecrozei și a anomaliilor ECG.
Luate împreună, aceste studii sugerează că anomaliile microcirculatorii coronariene pot însoți cardiomiopatia takotsubo; totuși, asocierea nu implică o relație cauză-efect. De exemplu, rămâne posibilitatea ca anomaliile microcirculatorii să rezulte din creșterea tensiunii mecanice a peretelui ca o consecință a balonării apicale.
Cardiotoxicitatea catecolaminei
Wittstein și colab. au comparat concentrațiile plasmatice de catecolamine la internare între un grup de 13 pacienți cu cardiopatie de stres care au avut balonare apicală tranzitorie și un grup de 7 pacienți internați pentru infarct miocardic acut (clasa Killip III). Nivelurile plasmatice ale epinefrinei și norepinefrinei au fost remarcabil crescute la pacienții cu cardiopatie de stres. Autorii au sugerat că nivelurile remarcabil de ridicate de catecolamine ar putea fi principalul factor patogenetic. Cu toate acestea, niveluri crescute de catecolamine nu sunt găsite în mod uniform la pacienții cu acest sindrom. Nivelurile plasmatice ridicate de catecolamine la pacienții cu feocromocitom sunt bine cunoscute pentru a induce cardiomiopatie reversibilă.
Modificările histologice miocardice în cardiomiopatia takotsubo seamănă izbitor cu cele observate în cardiotoxicitatea catecolaminelor atât la animale, cât și la oameni. Aceste modificări, care diferă de cele din necroza cardiacă ischemică, includ necroza în bandă de contracție, infiltrarea cu neutrofile și fibroza. Aceste constatări reflectă probabil consecințele concentrațiilor mari intracelulare de Ca2+ și s-a propus că supraîncărcarea cu Ca2+ în celulele miocardice produce disfuncția ventriculară în cardiotoxicitatea catecolaminei. Deși insuficiența cardiacă difuză poate produce concentrații mari de catecolamine circulante, nivelurile atinse nu sunt pe departe la fel de mult. ridicat ca în cardiomiopatia takotsubo și prin definiție nu ar explica modelul takotsubo.
Deoarece epinefrina circulantă exercită efecte hormonale mult mai puternice asupra inimii decât norepinefrina, cardiomiopatia takotsubo ar putea reflecta în special toxicitatea indusă de epinefrină. Ar putea apărea stimularea hormonală neuronală și adrenomedulară concomitentă, iar această combinație însoțește suferința emoțională. Lyon și colab. au emis ipoteza că nivelurile ridicate de epinefrină circulantă ar putea declanșa o schimbare a semnalizării intracelulare a cardiomiocitelor după ocuparea receptorilor β2 de la proteina Gs la cuplarea proteinei Gi.
Miocard uluit neurogen
Anomaliile funcționale cardiace și ECG în cardiomiopatia takotsubo ar putea reflecta activarea mecanismelor neurogenice centrale analoge cu cele evocate de hemoragia subarahnoidiană. Patologia intracraniană poate produce aceleași constatări histopatologice miocardice observate în cardiomiopatia takotsubo. Deoarece miocardul bazal nu are un conținut mai mare de miofrină. și o densitate mai mare a nervilor simpatici decât o face miocardul apical, la prima vedere, stimularea simpatică cardiacă nu pare să explice balonarea apicală care caracterizează cardiomiopatia takotsubo; totuși, apexul ventricular stâng conține o concentrație mai mare de adrenoceptori. Astfel, răspunsul miocardic la stimularea adrenergică este pronunțată în apex. În plus, simpatectomia cardiacă previne leziunea cardiacă mediată de creier. Prin urmare, cardiomiopatia takotsubo poate reflecta miocardul uluit dintr-o sursă neurogenă. Studiile pe animale au raportat scăderea răspunsurilor inotrope la norepinefrină în cazul cardiomiopatiei induse de catecolamine, care este asociată cu un număr scăzut de receptori β-adrenergici miocardici. Astfel, cardiomiopatia takotsubo ar putea reflecta o combinație de necroză miocardică și scăderea reacției receptorilor β-adrenergici cu concentrații mari de catecolamine locale care cauzează ambele anomalii. Inima se remarcă printre organele corpului în ceea ce privește dependența de captarea neuronală pentru inactivarea catecolaminelor din lichidul extracelular. Nivelurile ridicate de catecolamine circulante, cum ar fi în feocromocitomul, pot interfera cu procesul de captare neuronală și crește ocuparea adrenoceptorilor de pe celulele miocardice. Aceste descoperiri ajută la explicarea de ce suferința emoțională ar induce în principal toxicitate cardiacă ca urmare a nivelurilor ridicate de catecolamine în plasmă, în ciuda faptului că sunt livrate la toate organele prin sângele arterial.
În rezumat, informațiile fiziopatologice disponibile indică faptul că balonarea apicală care caracterizează cardiomiopatia takotsubo reflectă concentrații locale mari toxice de catecolamine, nu boala coronariană sau microvasculară. Modelul disfuncției ventriculare stângi poate rezulta atât din ruptura celulară miocardică, cât și din retragerea receptorilor β-adrenergici. „Prima cauză” ar fi neurogenă, cu provocarea de suferință emoțională bruscă, neașteptată, severă. De asemenea, a fost observată o implicare uluitoare la nivelul bazei ventricularului stâng la pacienții cu feocromocitom și chiar la pacienții cu cardiomiopatie takotsubo. Diferențele individuale în anatomia inervației simpatice cardiace sau distribuțiile adrenoceptorilor ar putea duce la implicarea unei varietăți de ventricul stâng. segmente miocardice. În balonarea apicală tipică, concentrațiile locale mari de norepinefrină pot evoca hiperkinezia bazală, crescând stresul mecanic al peretelui la vârf și, prin urmare, crescând presiunea diastolică și nivelurile BNP.
Tratament
Nu există tratamente specifice pentru insuficiența ventriculară stângă care caracterizează cardiomiopatia takotsubo, deoarece funcția cardiacă se normalizează în câteva săptămâni. Când apare șoc, pomparea cu balon intraaortic este stabilită ca suport suplimentar pentru circulație. Folosim poziție verticală, oxigen și diuretice pentru edemul pulmonar, deși având în vedere mecanismul fiziopatologic presupus, ar fi rezonabil să se trateze edemul pulmonar cu sedare și morfină.
Aritmia rezultată din prelungirea intervalului QT este frecvent observată la pacienții cu cardiomiopatie takotsubo; cu toate acestea, nu administrăm antiaritmice profilactic. Din experiența noastră, administrarea de sulfat de magneziu este eficientă pentru tahicardia ventriculară în faza acută a cardiomiopatiei takotsubo dacă intervalul QT este prelungit.
Credem că administrarea de agenți cardiotonici nu este adecvată din cauza mecanismelor care stau la baza probabile. De asemenea, nu administrăm blocanți ai receptorilor β-adrenergici, care pot prelungi intervalul QT și pot lăsa fără opoziție efectele potențial adverse ale concentrațiilor locale mari de catecolamine la receptorii α-adrenergici. Utilizarea blocanților beta-adrenergici în faza acută a cardiomiopatiei takotsubo este încă o chestiune de dezbatere. Având în vedere constatările la modelul animal, tratamentul cu un α- și β-blocant combinat pare rațional, în timp ce tratamentul cu catecolamină ca cardiotonic pare contraindicat.
Trebuie reținut că adrenalina (Parke-Davis & Co, Detroit, Mich) a fost comercializată inițial ca agent hemostatic, nu presor sau cardiotonic. Întâlnim adesea tromboză în cazurile de cardiomiopatie takotsubo, care ar putea reflecta vasoconstrictor, activarea trombocitelor sau efectele protrombotice ale nivelurilor extrem de ridicate de epinefrină. Deoarece balonarea apicală crește riscul de ruptură cardiacă, este încă controversat dacă este indicat tratamentul cu aspirină sau cu heparină. Faptul că epinefrina promovează activarea trombocitelor prin stimularea adrenoceptorilor α2 plachetari oferă o justificare suplimentară pentru tratamentul cu un blocant combinat alfa și beta.
Deoarece tratamentul cu estrogeni este benefic în prevenirea modelului animal de cardiomiopatie takotsubo (vezi mai jos), un astfel de tratament ar putea fi luat în considerare la femeile în vârstă care au suferit un episod de cardiomiopatie takotsubo; cu toate acestea, nu au fost efectuate studii clinice de administrare a estrogenului la pacienții cu cardiomiopatie takotsubo.
Prognoză
Prognosticul pacienților cu cardiomiopatie takotsubo este în general favorabil; totuși, sînt unele complicații fatale cu cardiomiopatia takotsubo, cum ar fi ruptura peretelui liber al ventriculului stâng. Insuficiența cardiacă, cu sau fără edem pulmonar, este cea mai frecventă complicație clinică. Considerăm că datele publicate privind mortalitatea în spitale sunt subestimate. Este important să se acorde atenție hemodinamicii în faza acută, care corespunde adesea cu insuficiența cardiacă de clasa a III-a a New York Heart Association. Au fost raportate doar câteva cazuri recurente de cardiomiopatie takotsubo. Mecanismele care stau la baza susceptibilității la recidivă nu sunt înțelese. Un articol a raportat că rata de recurență a cardiomiopatiei takotsubo este ≈10%.
Bibliografie
- Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-Mura N, Kimura K, Owa M, Yoshiyama M, Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Morii I. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction: Angina Pectoris–Myocardial Infarction Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 11–18
- Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, Kono Y, Umemura T, Nakamura S. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J. 2002; 143: 448–455.
- Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006; 27: 1523–1529
- Blessing E, Steen H, Rosenberg M, Katus H, Frey N. Recurrence of takotsubo cardiomyopathy with variant forms of left ventricular dysfunction. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20: 439.e11–439.e12.
0 Comments