Cancerul Laringian

Introducere :

Cancerul larigian reprezintă un proces malign ce se dezvoltă din diferite substraturi morfologice în dependenţă de regiunea în care se dezvoltă din: epiteliu plat pavimentos, scuamos (regiunea vestibulară), epiteliu pseudostratificat ciliar, columnar (regiunea glotică), epiteliu cilindric ciliat,pluristratificat (regiunea subglotică).

Epidemiologie:

Cancerul Laringean este unul din cel mai des întâlnite tumori a căilor respiratorii superioare şi constituie aproximativ o doime din totalul tumorilor sferei ORL şi cuprinde 2 – 4% dintre toate cazurile de malignizare diagnosticate anual în toată lumea. Această maladie în ultimii ani este în central atenţiei oncologilor de specialitate, maladia având tendinţă de creştere continuă a morbidităţii. În R. Moldova indicele morbidităţii prin cancer Laringean în 1980 constituia 2,2%, în 2000 – 2,6% iar în 2008 – 2, 9% cazuri la 100 000 populaţie. În dezvoltarea cancerului Laringean contribuie mai mulţi factori de risc: - fumatul,

Poluarea mediului,
suprasolicitarea coardelor vocale,
procese patologice de lungă durată netratate (laringite cronice, toate formele de discheratoze ale mucoasei laringelui ş.a.).

Cel mai important însă este fumatul. În 98% cazuri pacienţii sunt fumători înrăiţi care au o vechime de 15-20 ani de fumat. Se observă o predominare la sexul de gen masculin şi constituie circa 98% şi doar 2% se întîlneşte la sexul feminin. Se întâlneşte la vârsta matură cu frecvenţă crescută la vîrsta de 50-60 ani. În 80-85% cazuri diagnosticul se stabileşte în stadiile III-IV şi numai în 15-20% cazuri în stadiile I-II. În 31% cazuri leziunea primară este asociată unei adenopatii satelite

metastatice în ganglionii limfatici cervicali, care demonstrează un pronostic nefavorabil al tratamentului.

În cancerul Laringean sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodistrucţie, chimioterapie şi tratament combinat.

Clasificare:

Clasificarea clinică TN

T – Tumora primară

T x – Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – Tumora primară nu este decelabilă

Tis – Carcinom in situ, tumoare intraepitelială

Regiunea supraglotică

T1 – tumora nu depăşeşte limitele unui sediu anatomic, nu provoacă imobilizarea laringelui, limitată la nivelul stratului mucos şi submucos.

T2 – tumora localizată în limitele regiuni supraglotice (invadează epiglota, ventriculul laringean sau corzile vocale false);

T3 – tumora în limitele laringelui cu fixarea laringelui sau alte semne de infiltrare profundă;

T4 – tumora depăşeşte limitele laringelui;

Regiunea medie - glotică

T1 – tumoare în limitele regiunii date cu mobilitate nemodificată;

T1a – tumoare în limitele unei corzi;

T1b – proces răspândit pe ambele corzi;

T2– tumoarea în limitele laringelui, invadează regiunile vestibulare şi subepiglotică cu mobilitate normală sau fixare neesenţială;

T3 – tumoarea în limitele laringelui cu fixarea corzilor uni- sau bilateral;

T4 – tumoarea depăşeşte limitele laringelui;

Regiunea inferioară - infraglotică

T1 – tumora în limitată la cavitatea infraglotică

T1a – tumora localizată pe o parte a regiunii infraglotice;

T1b – tumora cuprinde ambele părţi ale regiunii infraglotice;

T2 – tumora nu depăşeşte limitele laringelui, invadează una sau ambele corzi vocale, care au o mobilitate normală sau parţială;

T3 - tumora nu depăşeşte limitele laringelui, imobilitatea unei sau ale ambelor corzi vocale;

T4 - tumora depăşeşte limitele laringelui.

N – ganglionii limfatici regionali.

N0 – ganglionii nu se palpează;

N1 – ganglionii mobili se palpează pe partea afectată;

N2 - ganglionii mobili se depistează pe partea opusă sau în ambele părţi;

N3 – se palpează ganglionii imobili.

M – metastaze distanţionale ( hematogene)

M0 - metastaze distanţionale nu se depistează

M1 - metastaze distanţionale se depistează

Mx – lipseşte posibilitatea de a depista metastazele distanţionale.

Stadializarea comform sistemului TNM:

Stadiul I: T1-N0-M0

Stadiul II: T2-N0-M0

Stadiul III: T3-N0-M0,

T1,T2,T3- N1- M0.

Stadiul IV: T4-N0/N1-M0,

Orice T, N2/N3, M0,

Orice T, orice N, M1.

Clasificarea histologică a tumorilor laringelui

· Carcinom în situ/cancer intraepitelial

· Cancer pavimentos/spinocelular

· Cancer verucos/pavimentos,

· Cancer din celule fuziforme/pavimentos,

· Carcinom adenochistos,

· Carcinoid,

· Adenocarcinom,

· Cancer nediferenţiat/anaplazic,

· Alte tumori.

Factori de risc:

Fumatul
Majorarea poluării mediului
Suprasolicitarea coardelor vocale (profesori, cântăreţi etc.)
Consumul exagerat de alcool
Procese inflamatorii cronice netratate: laringite cronice hipertrofice, toate formele de diskeratoze, procese degenerativ-proliferative (ulceraţii, granulome);
Modificările ţesuturilor în urma cicatrizării (cheloizi) de origine tuberculoasă, sifilitică,scleromatoasă, postraumatică .

Grupa de Risc:

Pacienţi cu patologii benigne şi stări precanceroase ale laringelui.
Pacienţi cu modificări ale ţesuturilor în urma cicatrizării de origine tuberculoasă, sifilitică, scleromatoasă, postraumatică, etc.
Persoane cu istoric familial de maladii oncologice ale laringelui.
Persoane cu expunere de lungă durată la substanţe chimice (activităţi în mediu cu noxe).
Persoane care consumă în exces alcool.
Profesionişti vocali (cîntăreţii de operă)

Manifestări clinice:

În stadiul iniţial cancerul Laringean nu are careva manifestări clinice.

Simptomele principale pot fi:

parastezie sub aspect de xerostomie,
senzaţie de iritaţie în laringe,
discomfort în glutiţie, care ulterior, pe măsura creşterii rigidităţii, trece în senzaţie de corp străin.

Progresarea procesului duce la apariţia:

durerilor la glutiţie, cu iradiere în ureche pe partea afectată sau în ambele părţi,
tuse chinuitoare, din cauza aspiraţiei la început a alimentelor lichide, apoi şi a celor solide.

Pe măsura progresării procesului:

durerea devine permanentă,
apare disfonia, care debutează ca o simplă schimbare a tembrului vocii, apoi trece în răguşeală până la afonie.

Cancerul regiunii medii sau glotice îşi are specificul său, el ocupă locul II în structura Cr laringean, constituind 20-23 %. Un simptom esenţial al acestei localizări este disfonia de intensitate diferită de la răguşire până la afonie totală şi dispnee.

Cancerul regiunii inferioare-subglotice, care este cel mai rar, duce la tulburări ale respiraţiei. În stadiile avansate apare tusă care devine treptat pronunţată, apar eliminări de spută cu striuri sangvinolente, pot intervene hemoragii, stenoză laringeană şi dureri de intenstate diferită.

Diagnostic:

Anamneza : depistarea factorilor de risc la pacient;
Examenul obiectiv: palparea şi inspecţia vizuală;
Examenul clinic şi paraclinic:
Hemoleucograma
Analiza general a urinei
Biochimia sîngelui: uree, creatinina, glucoza, bilirubina, Proteina totala, albumina, ALT, AST, alfa- amilaza, ionograma.
Coagulograma: indicele protrombinic, fibrinogenu.
Grupa sangvină şi factorul Rh,
Examenul laringoscopic;
Examenul radiologic: în două incidenţe;
CT laringelui;
Fibrolaringoscopia;
Biopsia tumorii;
Examenul histologic.

Diagnostic Diferenţial:

Papilomul hipercheratozic unic al adultului
Papilomatoza laringiană
Pahidermia
Discheratozele
Leucocheratoza
Leucoplachia
Laringita cronică hipertrofică
Fibrom al laringelui
Tumorile vasculare
Chisturi laringiene
Scleromul laringelui
Sifilisul laringean
Amiloidoza laringelui
TBC-laringian
Granulomul laringian
Laringocelul

Tratament:

În stadiile I şi II se efectuează tratamentul radioterapeutic, laserodestrucie, criodestrucţie şi diferite variante de rezecţie a laringelui.

În stadiile III – IV tratamentul este combinat: radioterapeutic (40 Gy) + chirurgical, unde intervenţia chirurgicală este procedura de bază. Radioterapia preoperatorie are mari avantaje şi contribuie la rezorbţia tumorii, inhibă bioactivitatea acesteia, blochează fluxul limfatic şi contribue la crearea condiţiilor de ablaţie pentru operaţie. Intervalul dintre radioterapie şi operaţie trebuie să fie de circa 2 – 4 săptămîni.

Tratamentul Chirurgical :

În stadiul I şi II există două scheme de bază ale rezecţiilor de laringe: rezecţie orizontală şi verticală:

Rezecţie orizontală supraglotică. Acest tip de rezecţie este indicat în cancer al epiglotei st. I-II sau în recidivă strict localizată pe epiglotă.
Rezecţi verticale: laterale, lateroanterioare şi anterioare.
Hordectomia este o variantă a rezecţiei laterale şi este indicată în caz de tumoare, localizată în porţiunea medie a coardei vocale.
Rezecţia laterală a laringelui: Drept indicaţie serveşte cancerul de gradul I-II localizat în porţiunea medie a coardei vocale sau a vestibului laringean
Rezecţie antero-laterală: este indicată în cancerul coardei vocale cu implicarea comisurii anterioare deoarece procesul poate trece pe coarda opusă.

În stadiile III şi IV laringectomiile se împart în laringectomii tipice şi extinse. Selectarea unui sau altui tip de operaţie depinde de localizarea, gradul de extindere a leziunii tumorale şi forma de proliferare a tumorii.

Laringectomia tipică: Indicaţie pentru această operaţie este extinderea procesului tumoral, ce afectează două şi mai multe regiuni anatomice. Laringectomiile extinse se efectuează în caz de extindere a tumorii în organele şi ţesuturile adiacente.
Laringectomia extinsă superioară: Drept indicaţie serveşte cancerul regiunii vestibulare a laringelui, stadiul IIIa – IVa cu extindere în baza limbii.
Varianta anterioară a laringectomiei extinse. Indicaţiile pentru această variantă este extinderea procesului şi invazia în cartilajul tiroid, spaţiul preepiglotic, istmul glandei tiroide, ţesuturile moi ale suprafeţei anterioare a gâtului..
Varianta inferioară a laringectomiei extinse: indicat în cancerul regiunii subglotice cu extindere în trahee.
Varianta laterală a laringectomiei extinse: indicată cînd procesul tumoral se extinde pe plicile faringoepiglotice şi aritenoepiglotice, pe peretele lateral al laringelui sau în sinusul piriform.
Varianta posterioară a laringectomiei extinse. Indicată în caz de extindere a procesului tumoral pe cartilagele aritenoide, regiunea postcricoidă, în hipofaringe şi 1/3 superioară a esofagului.
Laringectomia combinată. Dacă procesul tumoral se extinde pe 2 – 3 organe învecinate: rădăcina limbii, faringele, glanda tiroidă, ţesuturile moi ale gîtului şi se pot face diferite combinaţii.
Intervenţiile chirurgicale în metastazele regionale. În tratamentul chirurgical al cancerului laringean un loc important îl ocupă excizia radicală în teacă a ţesutului celular cervical. Aceasta se referă mai ales la cancer vestibilar al laringelui cu un potenţial de metastazare locală foarte înalt. Se efectuiază două tipuri de intervenţii chirurgicale: operaţia Cryle şi excizia celulară în teacă.
Operaţia Cryle este indicată în caz de invazie în ganglionii limfatici profunzi sau în metastaze imobile,intim concrescute cu vena jugulară internă, muşchiul sternocleido-mastoidian, pereţii tecii faciale. La baza acestei operaţii este principiul exciziei unimomentale a ţesutului celular în limitele: linia mediană a gîtului, clavicula, marginea anterioară a muşchiului trapezoidal, polul inferior al glandei parotide, marginea inferioară a mandibulei. Se extirpează într-un bloc ţesutul celular cu ganglionii limfatici regionali, muşchiul sternocleidomastoidian, vena jugulară internă, glanda salivară submandibulară cu ţesutul celular submentonian şi submaxilar, polul inferior al glandei parotide.
Excizie celulară cervicală în teacă facială este indicată în cazurile de metastazare: 1) ganglionii limfatici tumefiaţi, mobili, solitari; 2) ganglionii modificaţi, suspecţi; 3) excizia preventivă a ţesutului celular.

Tratament Radioterapic:

În cancerul laringean st I - II se efectuiază tratament radioterapeutic până la 60-65 Gy. În cazul regresiei tumorii sub 50% (în doze de 45 Gy) se recurge la tratament chirurgical.

În cancerul laringean st III - IV se aplică tratament combinat: radioterapie + chirurgie în diferită succesivitate.

Tratamentul Chimioterapic:

Se practică tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate două variante:

1. 5- Fluorouracil + Bleomicină (3 zile);

2. a 4-a zi – Cisplatina;

3. peste 2-3 zile – telegamaterapie fracţionată.

Dacă la doza de 40Gy regresia este mai mică de 50% - se recurge la operaţie, dacă regresia e mai mare de 50% - iradiere până la 70Gy.

1. Cisplatina – 1 zi.

2. 5 – Fluorouracil (3 zile).

3. Radioterapie (40Gy).

4. Se repetă schema chimioterapeutică.

5. Se evaluiază regresia.

Metoda polichimioterapeutică este în continuă cercetare.

Profilaxia:

Primară: Constă în respectarea unui mod sănătos de viaţă:

Combaterea fumatului,
Evitarea consumului excesiv de substanţe alcoolice;
Evitarea suprasolicitării corzilor vocale.

Secundară: Îndrumarea tuturor pacienţilor cu patologii benigne şi stări precanceroase la medicii specialişti: ORL, oncolog cap/gît, supravegherea tratamentului indicat.

Bibliografie:

1. Gh. Ţîbîrnă. Ghid clinic de oncologie. Editura „Universul”, 2003.

2. Cancerul laringian. Protocol clinic naţional. Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova. Chişinău. 2012.

3. Stările Precanceroase ale laringelui. Protocol Clinic Naţional. Ministeru Sănătăţii Republicii Moldova. Chişinău 2013.

4. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.