Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD)

Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD), cunoscută și sub denumirea de boală hepatică grasă asociată cu disfuncția metabolică (MAFLD), este acumularea excesivă de grăsime în ficat fără o altă cauză clară, cum ar fi consumul de alcool. Există două tipuri; ficatul gras non-alcoolic (NAFL) și steatohepatita non-alcoolică (NASH), aceasta din urmă incluzând și inflamația ficatului. Boala ficatului gras non-alcoolic este mai puțin periculoasă decât NASH și, de obicei, nu progresează la NASH sau ciroză hepatică. Termenul NAFLD cuprinde un continuum de anomalii hepatice, de la ficatul gras non-alcoolic (NAFL, steatoza simpla) la steatohepatita non-alcoolica (NASH). Aceste boli încep cu acumularea de grăsimi în ficat (steatoză hepatică). Un ficat poate rămâne gras fără a perturba funcția hepatică (NAFL), dar prin diferite mecanisme și posibile insulte la adresa ficatului, poate progresa și în steatohepatită non-alcoolică (NASH), o stare în care steatoza este combinată cu inflamație și uneori cu fibroză ( steatohepatită). NASH poate duce apoi la complicații precum ciroza și carcinomul hepatocelular. O nouă denumire, boala hepatică grasă asociată cu disfuncția metabolică, a fost propusă după ce 70% dintr-un grup de experți și-au exprimat sprijinul pentru acest nume.

Epidemiologie

Incidența NAFLD este în creștere rapidă, împreună cu obezitatea și diabetul, și a devenit cea mai frecventă cauză a bolilor hepatice în țările dezvoltate, pentru adulți, adolescenți și copii. Procentul de persoane cu NAFLD variază de la 9 la 36,9% în diferite părți ale lumii. Aproximativ 20% din Statele Unite și 25% din populația din Asia-Pacific au ficat gras non-alcoolic. Prevalență similară poate fi găsită în Europa, deși sunt disponibile mai puține date. NAFLD este cea mai frecventă în Orientul Mijlociu (32%) și America de Sud (30%), în timp ce Africa are cele mai scăzute rate (13%). Comparativ cu anii 2000, NAFL și NASH au crescut de 2 ori, respectiv de 2,5 ori în anii 2010 în SUA.

NAFLD și NASH sunt mai răspândite la hispanici - ceea ce poate fi atribuit ratelor ridicate de obezitate și diabet de tip 2 la populațiile hispanice, intermediare la albi și cele mai scăzute la negri. S-a observat că NAFLD este de două ori mai răspândită la bărbați decât la femei. Pentru persoanele cu obezitate severă, prevalența NAFLD crește cu peste 90%, iar pentru cei cu diabet zaharat, peste 60% și până la 20% pentru persoanele cu greutate normală. NAFLD este prezentă la 65% până la 90% dintre persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică și până la 75% dintre aceștia au NASH. Studiile cu ecografie și spectroscopie RMN cu protoni sugerează că aproximativ 25% din populație pare să fie afectată de NAFLD sau NASH.

Factori de risc

Genetic

Două treimi din familiile cu antecedente de diabet de tip 2 raportează că mai mult de un membru al familiei are NAFLD. Există un risc mai mare de fibroză pentru membrii familiei în care cineva a fost diagnosticat cu NASH. Populațiile asiatice sunt mai susceptibile la sindromul metabolic și NAFLD decât omologii lor din vest. Persoanele hispanice au o prevalență mai mare a NAFLD decât persoanele albe, în timp ce cea mai scăzută prevalență este observată la persoanele de culoare. NAFLD este de două ori mai răspândită la bărbați decât la femei, ceea ce ar putea fi explicat prin niveluri mai scăzute de estrogen la bărbați. Variațiile genetice ale două gene sunt asociate cu NAFLD: polimorfisme non-sinonime cu un singur nucleotide (SNP) în PNPLA3 și TM6SF2. Ambele se corelează cu prezența și severitatea NAFLD, dar rolurile lor pentru diagnostic rămân neclare. Deși NAFLD are o componentă genetică, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (AASLD) nu recomandă screening-ul membrilor familiei, deoarece nu există o confirmare suficientă a eredității, deși există unele dovezi din agregarea familială și studiile pe gemeni.

Dietă

Potrivit Grupului de lucru Asia-Pacific (APWG) privind NAFLD, supranutriția este un factor major al NAFLD și NASH, în special pentru NAFLD slabă. Compoziția și cantitatea dietei, în special acizii grași omega-6 și fructoza, au roluri importante în progresia bolii de la NAFL la NASH și fibroză. Deficitul de colină poate duce la dezvoltarea NAFLD.

Mod de viață

Sforăitul obișnuit poate fi un factor de risc pentru NAFLD, chiar și după luarea în considerare a factorilor de risc stabiliți la indivizi. Cazurile severe de sforăit duc la blocarea căilor respiratorii sau dificultăți de respirație în timpul somnului și, de obicei, semnalează prezența apneei obstructive în somn (SAOS), o afecțiune de respirație mult mai gravă. Blocarea sau îngustarea căilor respiratorii, chiar și temporar, poate determina organismul să experimenteze niveluri scăzute de oxigen în sânge, iar aceste condiții de hipoxie sunt recurente la cei cu apnee obstructivă în somn (SAOS). Hipoxia constantă poate provoca o varietate de modificări în organism, cum ar fi inflamația țesuturilor, rezistența crescută la insulină și leziuni hepatice. Un studiu de cohortă prospectiv a constatat că asocierea dintre sforăitul obișnuit și dezvoltarea NAFLD este semnificativă, iar tendința a fost observată a fi cea mai proeminentă la persoanele slabe.

Semne si simptome

Persoanele cu NAFLD adesea nu au simptome vizibile, iar NAFLD este adesea detectată numai în timpul testelor de sânge de rutină sau în timpul imagisticii abdominale sau al biopsiei hepatice fără legătură. În unele cazuri, NAFLD poate provoca simptome legate de disfuncția hepatică, cum ar fi oboseala, starea generală de rău și disconfort abdominal plictisitor în cadranul superior drept. Poate să apară o ușoară decolorare galbenă a pielii, deși acest lucru este rar. NASH poate afecta grav funcția hepatică, ducând la ciroză, insuficiență hepatică și cancer hepatic.

Comorbidități

NAFLD este puternic asociată cu sau cauzată de diabetul de tip 2, rezistența la insulină și sindromul metabolic (definit ca cel puțin trei dintre următoarele cinci afecțiuni medicale: obezitate abdominală, hipertensiune arterială, glicemie crescută, trigliceride serice crescute și nivel scăzut de concentrație serică a lipoproteinelor de densitate înaltă). Este, de asemenea, asociat cu tulburări hormonale (panhipopituitarism, hipotiroidism, hipogonadism, sindromul ovarului polichistic), transaminaze persistent crescute, creșterea vârstei și hipoxie cauzată de apneea obstructivă în somn, unele dintre aceste afecțiuni prezicând progresia bolii.

Majoritatea persoanelor cu greutate normală afectate de NAFLD („NAFLD slabă”) au sensibilitate redusă la insulină, sunt sedentare și au risc crescut de boli cardiovasculare și niveluri crescute de lipide hepatice. Acestea sunt consecințele unei capacități scăzute de stocare a grăsimilor și ale funcției mitocondriale reduse în țesutul adipos și ale creșterii lipogenezei hepatice de novo. O revizuire sistematică recentă a raportat un risc crescut de infecție severă cu COVID-19 la pacienții cu NAFLD; cu toate acestea, nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între pacienții cu NAFLD și cei non-NAFLD.

Diagnostic

Etapele progresiei bolii hepatice grase non-alcoolice

NAFLD este definită prin dovezi ale ficatului gras fără un alt factor care ar putea explica acumularea de grăsime hepatică, cum ar fi consumul excesiv de alcool (>21 de băuturi standard/săptămână pentru bărbați și >14 pentru femei în SUA; >30 g pe zi pentru bărbați și > 20 g pentru femeile din Marea Britanie și UE, >140 g/săptămână pentru bărbați și >70 g/săptămână pentru femeile din Asia-Pacific și majoritatea studiilor clinice NIH), steatoză indusă de medicamente, hepatită cronică C, ereditate sau prin deficiențe în administrarea parenterală nutriție, cum ar fi colina și afecțiuni endocrine. Dacă se observă oricare dintre acești factori, se recomandă o investigare a cauzelor alternative ale ficatului gras care nu au legătură cu NAFLD. Un istoric al consumului cronic de alcool este un aspect important.

NAFLD cuprinde două categorii histologice: NAFL și forma mai agresivă NASH. Prezența a cel puțin 5% ficatul gras este comună atât pentru NAFL, cât și pentru NASH, dar caracteristicile inflamației lobulare substanțiale și leziunilor hepatocitelor, cum ar fi balonarea sau mallory hialine apar doar în NASH. Majoritatea cazurilor de NAFL prezintă inflamație minimă sau deloc. Fibroza pericentrală și perisinusoidală apar mai des în NASH la adulți, în timp ce fibroza portală este mai frecventă la copiii cu această tulburare. NASH reprezintă un stadiu mai avansat al NAFL și este asociat cu rezultate slabe, cum ar fi evenimente cardiovasculare, ciroză sau carcinom hepatocelular. ICD-11 nu folosește termenul NAFL, deoarece a fost considerat confuz cu familia de tulburări NAFLD. Descrierile preferate sunt in schimb: NAFLD fara NASH sau steatoza simpla si „NASH”. De asemenea, modificatorul cu sau fără fibroză sau ciroză completează descrierea diagnosticului.

Analize de sânge

Creșterea enzimelor hepatice este frecventă. Conform ghidurilor Institutului Național pentru Sănătate și Îngrijire Excelență (NICE), se recomandă testarea nivelurilor de enzime pentru a exclude NAFLD, deoarece acestea sunt adesea în intervalul normal chiar și în boala avansată. Testele de sânge care sunt utile pentru confirmarea diagnosticului sau excluderea altora includ viteza de sedimentare a eritrocitelor, glucoza, albumina și funcția rinichilor. Deoarece ficatul este important pentru producerea proteinelor utilizate în coagularea sângelui, sunt adesea efectuate studii legate de coagulare, în special INR (raportul normalizat internațional). La persoanele cu ficat gras cu leziuni inflamatorii asociate (steatohepatită), testele de sânge sunt de obicei folosite pentru a exclude hepatita virală (hepatita A, B, C și virusurile herpes, cum ar fi virusul Epstein-Barr sau citomegalovirusul), rubeola și bolile autoimune. Activitatea tiroidiană scăzută este mai răspândită la persoanele cu NASH, care ar fi detectată prin determinarea hormonului de stimulare a tiroidei. Au fost dezvoltate unele teste de sânge bazate pe biomarkeri și pot fi utile pentru diagnostic.

Deși testele de sânge nu pot diagnostica NAFLD, biomarkerii serici circulanți ai fibrozei hepatice pot oferi estimări moderate în diagnosticul fibrozei și cirozei hepatice. Raportul dintre transaminaza enzimei hepatice aspartat aminotransferaza (AST) și trombocitele din sânge, cunoscut sub numele de indicele raportului AST/trombocite (scor APRI), și Fibrotest sunt recomandate ca teste neinvazive preferate pentru ciroză de către Asociația Asia-Pacific pentru Studiu. al ficatului (APASL). Câteva alte scoruri, cum ar fi scorul FIB-4 și scorul de fibroză NAFLD pot reflecta, de asemenea, povara fibrozei din ficat, iar studiile anterioare au confirmat că acest scor poate prezice dezvoltarea viitoare a mortalității și a cancerului hepatic.

Imagistica

O ecografie hepatică sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate diagnostica steatoza, dar nu și fibroza și se recomandă confirmarea depistarii precoce a cirozei prin ecografie prin alte metode de diagnostic. Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL) recomandă screening-ul pentru steatoză ori de câte ori este suspectată NAFLD, deoarece acesta este un predictor puternic al evoluției bolii și prezice viitorul diabet de tip 2, evenimente cardiovasculare și hipertensiune arterială. Aceste metode non-invazive pot fi utilizate pentru screeningul NAFLD, dar nu sunt acceptate ca un substitut pentru biopsia hepatică în studiile clinice NAFLD sau NASH, deoarece doar o biopsie hepatică poate defini patologia hepatică.

Scanările CT și RMN-urile sunt mai precise în detectarea cirozei decât ecografia convențională. Elastografia tranzitorie este recomandată pentru evaluarea inițială a fibrozei și cirozei hepatice și ajută la prezicerea complicațiilor și a prognosticului, dar interpretarea rezultatelor este cântărită cu atenție în prezența unor factori limitanți, precum steatoza, IMC ridicat, grade mai scăzute de fibroză hepatică și îngustă. spații dintre coaste (spații intercostale). Cu toate acestea, elastografia tranzitorie poate eșua pentru persoanele cu hipertensiune portală pre-hepatică. Elastografia tranzitorie nu este considerată a fi un înlocuitor pentru biopsia hepatică.

Elastografia prin rezonanță magnetică (MRE) este o metodă emergentă care poate evalua cu precizie fibroza hepatică și este recomandată de APASL. MRE posedă o sensibilitate bună pentru a cuantifica grăsimea hepatică și o acuratețe excelentă pentru a detecta fibroza în NAFLD, indiferent de IMC și inflamație și este sugerată ca o alternativă mai fiabilă pentru a diagnostica NAFLD și progresia acesteia la NASH în comparație cu ultrasunetele și testele de sânge.

Biopsie hepatică

O biopsie hepatică (examinarea țesuturilor) este singurul test acceptat pe scară largă (standard de aur) ca diagnosticare și diferențiere definitivă a NAFLD (inclusiv NAFL și NASH) de alte forme de boală hepatică și poate fi utilizată pentru a evalua severitatea inflamației și a fibrozei rezultate. Cu toate acestea, deoarece majoritatea persoanelor afectate de NAFLD sunt susceptibile să fie asimptomatice, biopsia hepatică prezintă un risc prea mare pentru diagnosticul de rutină, așa că sunt preferate alte metode, cum ar fi ultrasonografia hepatică sau RMN hepatic. Pentru tineri, ghidurile recomandă ultrasonografia hepatică, dar biopsia rămâne cea mai bună dovadă. Biopsia hepatică este, de asemenea, standardul de aur pentru a detecta fibroza hepatică și pentru a evalua progresia acesteia. Testele de sânge de rutină pentru funcționarea ficatului nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta NAFLD, iar biopsia este singura procedură care poate diferenția în mod fiabil NAFL de NASH.

Există mai multe tehnici de biopsie hepatică disponibile pentru a obține țesut hepatic. Biopsia hepatică percutanată rămâne cea mai comună practică. Biopsiile pot fi efectuate și pe cale transvenoasă, fie în timpul intervenției chirurgicale, fie prin laparoscopie, în special pentru persoanele cu contraindicații la abordul percutan. Biopsia hepatică poate fi și ghidată de imagine, în timp real sau nu, ceea ce este recomandat pentru unele situații clinice precum persoanele cu leziuni intrahepatice cunoscute, intervenții chirurgicale intra-abdominale anterioare care pot avea aderențe, un ficat mic care este dificil. să percută, persoanele obeze și persoanele cu ascită evidentă. Semnele vitale trebuie monitorizate frecvent ulterior (cel puțin la fiecare 15 minute în ora următoare biopsiei).

Conform ghidurilor AASLD, o biopsie hepatică poate fi luată în considerare la persoanele cu NAFLD care prezintă un risc crescut de a avea steatohepatită cu sau fără fibroză avansată, dar numai atunci când toate celelalte boli hepatice cronice concurente sunt excluse (cum ar fi boala hepatică alcoolică). Prezența sindromului metabolic, NAFLD Fibrosis Score (FIB-4) sau rigiditatea ficatului (măsurată prin elastografie tranzitorie controlată prin vibrații sau MRE) poate identifica persoanele care prezintă un risc mai mare de steatohepatită sau fibroză avansată.

AASLD și ICD-11 consideră că raportarea patologiei utile din punct de vedere clinic distinge „între NAFL (steatoză), NAFL cu inflamație și NASH (steatoză cu inflamație lobulară și portală și balonare hepatocelulară)”, fiind descrisă prezența sau absența fibrozei și opțional comentează severitate. EASL recomandă algoritmul de inhibare a progresiei ficatului gras (FLIP) pentru a clasifica balonarea și a clasifica leziunile hepatice asociate cu NAFLD și utilizarea Scorului de activitate al NAFLD (NAS) pentru a grada severitatea NASH, mai degrabă decât pentru diagnosticul acesteia.

De asemenea, ei consideră că scorul pentru steatoză, activitate și fibroză (SAF) este un sistem de scor precis și reproductibil. AASLD recomandă utilizarea sistemului de notare NAS cu sau fără scorul SAF, dacă se consideră adecvat. Grupul de lucru din Asia-Pacific pentru NAFLD desconsideră utilizarea NAS, deoarece este considerat neinformativ pentru NAFLD și inadecvat pentru a diagnostica NASH.

Pentru evaluarea fibrozei hepatice, biopsia hepatică percutanată, cu sau fără ghidaj de imagine, este contraindicată la persoanele necooperante. Biopsia hepatică transjugulară este indicată oricărei persoane cu boală hepatică difuză care are nevoie de biopsie, dar are contraindicație la biopsia percutanată sau necesită o evaluare hemodinamică în scop diagnostic. O biopsie hepatică transvenoasă este recomandată în locul unui abord percutan la persoanele cu ascită evidentă clinic, deși biopsia percutanată este o abordare alternativă acceptabilă după îndepărtarea ascitei.

Management

NAFLD justifică tratament, indiferent dacă persoana afectată este supraponderală sau nu. NAFLD este o cauză de deces care poate fi prevenită.

Mod de viață

Scăderea în greutate este cel mai eficient tratament pentru NAFLD. Se recomandă o pierdere de 4% până la 10% din greutatea corporală, cu 10% până la 40% pierdere în greutate inversând complet NASH fără ciroză. Un program structurat de slăbire ajută persoanele cu NAFLD să slăbească mai mult decât doar cu sfatul. Acest tip de program duce, de asemenea, la îmbunătățiri ale NAFLD măsurată prin teste de sânge, ultrasunete, imagistică sau biopsii hepatice. Deși fibroza se îmbunătățește cu intervenții în stilul de viață și cu pierderea în greutate, există dovezi limitate pentru ameliorarea cirozei.

O combinație de dietă îmbunătățită și exerciții fizice, mai degrabă decât una singură, pare să ajute cel mai bine la gestionarea NAFLD și la reducerea rezistenței la insulină. Sprijinul motivațional, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, este util, deoarece majoritatea persoanelor cu NAFLD nu își percep starea ca pe o boală și, prin urmare, au o motivație scăzută de a se schimba. Terapiile comportamentale de scădere în greutate de intensitate mai mare (dieta și exerciții fizice combinate) pot produce mai multă pierdere în greutate decât cele de intensitate mai mică. Pierderea în greutate este asociată cu îmbunătățiri ale biomarkerilor, gradul NAFLD și șansele reduse de NASH, dar impactul acestora asupra sănătății pe termen lung este încă necunoscut. O revizuire sistematică din 2019 sugerează astfel o schimbare a liniilor directoare pentru a recomanda aceste terapii pentru gestionarea NAFLD. Din 2021, există dovezi limitate care să indice că modificările stilului de viață și suplimentele nutriționale au un efect asupra mortalității, cirozei hepatice, decompensării hepatice, transplantului hepatic și carcinomului hepatocelular la persoanele cu boală hepatică grasă non-alcoolică.

Dietă

Tratamentul NAFLD implică de obicei consiliere pentru a îmbunătăți nutriția și restricția calorică. Persoanele cu NAFLD pot beneficia de o dietă moderată până la săracă în carbohidrați și de o dietă săracă în grăsimi. Dieta mediteraneană a arătat, de asemenea, rezultate promițătoare într-un studiu de 6 săptămâni cu o reducere a inflamației induse de NASH și a fibrozei, independent de pierderea în greutate. Dovezile provizorii susțin intervențiile dietetice la persoanele cu ficat gras care nu sunt supraponderali.

EASL recomandă o restricție energetică de 500–1000 kcal pe săptămână mai puțin decât dieta zilnică normală, o țintă de pierdere în greutate de 7–10% pentru NAFLD obezi/supraponderali, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și moderat până la bogat în carbohidrați. , sau o dietă cetogenă cu conținut scăzut de carbohidrați sau bogat în proteine, cum ar fi dieta mediteraneană, și evitând toate băuturile și alimentele care conțin fructoză. Alcoolul este un factor agravant, iar AASLD recomandă ca persoanele cu NAFLD sau NASH să evite consumul de alcool. EASL permite consumul de alcool sub 30g/zi pentru bărbați și 20g/zi pentru femei. Rolul consumului de cafea pentru tratamentul NAFLD este neclar, deși unele studii indică faptul că consumul regulat de cafea poate avea efecte protectoare.

Vitamina E nu îmbunătățește fibroza hepatică stabilită la cei cu NAFLD, dar pare să îmbunătățească anumiți markeri ai funcției hepatice și reduce inflamația și grasimea ficatului la unele persoane cu NAFLD. Grupul de lucru din Asia-Pacific recomandă că vitamina E poate îmbunătăți starea ficatului și nivelul aminotransferazelor, dar numai la adulții fără diabet sau ciroză care au NASH. Orientările NICE recomandă vitamina E ca opțiune pentru copiii și adulții cu NAFLD cu fibroză hepatică avansată, indiferent dacă persoana are diabet zaharat.

Compușii din plante precum silimarina (un extract din semințe de ciulin de lapte), curcumina, un extract de turmeric și ceaiul verde par să îmbunătățească biomarkerii NAFLD și să reducă gradul NAFLD. Studiile sugerează o asociere între organismele microscopice care locuiesc în intestin (microbiotă) și NAFLD. Recenziile au raportat că utilizarea probioticelor și a sibioticelor (combinații de probiotice și prebiotice) au fost asociate cu îmbunătățirea markerilor specifici hepatici ai inflamației hepatice, măsurători ale rigidității hepatice și steatoză la persoanele cu NAFLD.

Activitate fizica

Scăderea în greutate poate îmbunătăți NAFLD și este recomandată în special pentru persoanele obeze sau supraponderale; activități fizice și diete similare sunt recomandabile pentru persoanele supraponderale cu NAFLD ca și pentru alte persoane obeze și supraponderale. Deși activitatea fizică este mai puțin importantă pentru pierderea în greutate decât adaptările dietetice (pentru a reduce aportul caloric), NICE recomandă activitatea fizică pentru a reduce grăsimea hepatică, chiar dacă nu există o reducere totală a greutății corporale. Scăderea în greutate, prin exerciții fizice sau dietă, este cea mai eficientă modalitate de a reduce grăsimea hepatică și de a ajuta la remiterea NASH și a fibrozei. Exercițiul fizic singur poate preveni sau reduce steatoza hepatică, dar rămâne necunoscut dacă poate îmbunătăți toate celelalte aspecte ale ficatului; prin urmare, se recomandă o abordare combinată cu dietă și exerciții fizice. Exercițiul aerobic poate fi mai eficient decât antrenamentul cu rezistență, deși există rezultate contradictorii. Antrenamentul viguros este de preferat antrenamentului moderat, deoarece doar exercițiul de mare intensitate a redus șansele ca NAFLD să se dezvolte în NASH sau fibroză avansată. EASL recomandă între 150 și 200 de minute/săptămână în 3 până la 5 sesiuni de activitate fizică aerobă de intensitate moderată sau antrenament de rezistență. Întrucât ambele reduc în mod eficient grăsimea hepatică, se preferă o abordare pragmatică a alegerii activității fizice care să țină cont de preferințele individului pentru ceea ce poate menține pe termen lung. Orice implicare în activitate fizică sau creștere față de nivelurile anterioare este mai bună decât a rămâne sedentar.

Medicamente

Tratamentul cu medicamente are ca scop în primul rând îmbunătățirea bolii hepatice și este în general limitat la cei cu NASH și fibroză dovedită prin biopsie. Niciun medicament special pentru NAFLD sau NASH nu a primit aprobare, începând cu 2018, deși medicamentele antidiabetice pot ajuta la pierderea grăsimii hepatice. În timp ce multe tratamente par să îmbunătățească markerii biochimici, cum ar fi nivelurile de alanin transaminaze, cele mai multe nu inversează anomaliile histologice și nici nu îmbunătățesc rezultatele.

Sensibilizatorii la insulină (metformină și tiazolidindione, cum ar fi pioglitazona) și liraglutida nu sunt recomandate în mod specific pentru NAFLD, deoarece nu îmbunătățesc în mod direct starea ficatului. Ele pot fi indicate persoanelor cu diabet zaharat, după o evaluare atentă a riscurilor, pentru a reduce rezistența la insulină și riscurile de complicații. Într-adevăr, efectele secundare asociate cu medicamentele cu tiazolidindionă, care includ osteopenia, riscul crescut de fractură, retenția de lichide, insuficiența cardiacă congestivă, cancerul vezicii urinare și creșterea în greutate pe termen lung, au limitat adoptarea acestora. Datorită acestor efecte secundare, AASLD recomandă utilizarea pioglitazonei numai persoanelor cu NASH dovedită prin biopsie, iar Grupul de lucru din Asia-Pacific le recomandă numai persoanelor cu NAFLD cu probleme diabetice cunoscute. Cu toate acestea, AASLD recomandă împotriva utilizării metforminei, deoarece studiile au fost neconcludente cu privire la îmbunătățirea stării histologice a ficatului. Deși a existat o îmbunătățire a rezistenței la insulină și a aminotransferazelor serice, aceasta nu s-a tradus în îmbunătățiri ale NASH. NICE oferă orientări similare AASLD cu privire la pioglitazonă și recomandă ca aceasta să fie administrată în asistență secundară adulților cu fibroză hepatică avansată, indiferent dacă au sau nu diabet.

Medicamentele cu statine par să îmbunătățească histologia ficatului și markerii biochimiei hepatice la persoanele cu NAFLD. Deoarece persoanele cu NAFLD prezintă un risc mai mare de boli cardiovasculare, este indicat tratamentul cu statine. Persoanele cu NAFLD nu prezintă un risc mai mare de leziuni hepatice grave cauzate de statine, conform AASLD și EASL. Cu toate acestea, chiar dacă statinele sunt sigure de utilizat la persoanele cu ciroză NASH, AASLD sugerează evitarea acestora la persoanele cu ciroză decompensată. Ghidurile recomandă statine pentru a trata dislipidemia persoanelor cu NAFLD. Conform ghidurilor NICE, statinele pot continua, cu excepția cazului în care nivelurile enzimelor hepatice se dublează în decurs de trei luni de la începerea tratamentului cu statine. Tratamentul cu pentoxifilină nu este recomandat.

Acizii grași Omega-3 pot reduce grăsimea hepatică și pot îmbunătăți profilul lipidic din sânge, dar nu par să îmbunătățească histologia ficatului (fibroză, ciroză, cancer). NICE nu recomandă suplimentarea cu acizi grași omega-3, deoarece studiile randomizate au fost neconcludente. Evaluările sistematice anterioare au constatat că suplimentarea cu acizi grași omega-3 la cei cu NAFLD/NASH folosind doze de un gram pe zi sau mai mult (doza medie de patru grame/zi cu durata medie a tratamentului șase luni) a fost asociată cu îmbunătățiri ale grăsimii hepatice.Conform ghidurilor AASLD, „acizii grași omega-3 nu trebuie utilizați ca tratament specific pentru NAFLD sau NASH, dar pot fi considerați pentru a trata hipertrigliceridemia la pacienții cu NAFLD”.

Fosfolipide esențiale

Cercetările arată că fosfolipidele esențiale (în latină: phospholipida sojae praeparata) au un mod de acțiune bine stabilit, eficacitate terapeutică și lipsă de toxicitate, ceea ce asigură raportul eficacitate-siguranță relevant din punct de vedere clinic. Influențează funcțiile celulare dependente de membrană și prezintă efecte antiinflamatorii, antioxidante, antifibrogene, antiapoptotice, protectoare membranare și de reglare a lipidelor. Datorită efectelor sale pozitive asupra compoziției și funcțiilor membranei, accelerează ameliorarea sau normalizarea simptomelor subiective; constatări patologice, clinice și biochimice; imagistica hepatică; și histologie hepatică. Este justificată administrarea EPL împreună cu alte măsurători terapeutice în ficat.

Screening

Screeningul sistemului cardiovascular este considerat obligatoriu de către EASL, deoarece rezultatele NAFLD duc adesea la complicații cardiovasculare, care se pot manifesta ca ateroscleroză subclinică, cauza majorității deceselor legate de NAFLD. Persoanele cu NAFLD prezintă un risc ridicat de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, iar „modificarea agresivă a factorilor de risc pentru boli cardiovasculare este justificată la toți pacienții cu NAFLD”, conform AASLD. De asemenea, AASLD recomandă ca persoanele cu NASH cirotică să fie testate sistematic pentru varice gastrice și esofagiene și cancer hepatic. Ei nu recomandă biopsiile hepatice de rutină și screening-ul pentru cancer hepatic pentru persoanele necirotice cu NASH, dar un astfel de screening are loc uneori de la caz la caz. De asemenea, persoanele cu NAFLD pot fi luate în considerare pentru screening-ul pentru carcinom hepatocelular (cancer hepatic) și varice gastroesofagiene. NICE recomandă screening-ul regulat al NAFLD pentru fibroza hepatică avansată la fiecare trei ani pentru adulți și la fiecare doi ani pentru copii care utilizează testul de sânge pentru fibroză hepatică îmbunătățită (ELF). Urmărirea este recomandată persoanelor cu obezitate și rezistență la insulină folosind modelul homeostaziei de evaluare a rezistenței la insulină (HOMA-IR). Persoanele cu NASH cu fibroză și hipertensiune arterială merită o monitorizare mai atentă, deoarece există un risc mai mare de progresie a bolii.

Transplantul

NAFLD este a doua cea mai frecventă indicație pentru transplantul de ficat în SUA și Europa începând cu 2017. Se preconizează că NAFLD/NASH va deveni principala cauză a transplantului hepatic până în 2020. Pentru persoanele cu NASH și boală hepatică în stadiu terminal, insuficiență hepatică sau cancer hepatic, transplantul de ficat este o procedură acceptată conform EASL. Persoanele cu ciroză NASH NASH care sunt luate în considerare pentru un transplant de ficat justifică o evaluare sistematică a bolilor cardiovasculare (indiferent dacă simptomele sunt evidente sau nu).

Supraviețuirea globală este comparabilă cu transplantul în urma altor boli. Persoanele cu ciroză NASH care suferă un transplant de ficat au mai multe șanse de a muri după transplant din cauza bolilor cardiovasculare sau a bolii cronice de rinichi. Acești oameni cu NASH sunt adesea mai în vârstă și, prin urmare, sunt mai predispuși la aceste complicații. Din aceste motive și altele, persoanele cu obezitate morbidă (IMC ≥ 40 kg/m2) și NASH cu ciroză pot fi considerate inapte pentru transplant hepatic până când urmează modificări ale stilului de viață pentru a reduce greutatea corporală. Persoanele diabetice cu un control slab al glicemiei sunt expuse riscurilor similare, iar controlul glicemic optim este esențial înainte de a încerca transplantul. Orientările grupului de lucru din Asia Pacific recomandă furnizorilor de asistență medicală să discute despre modificările stilului de viață înainte și după transplant pentru a reduce riscurile potențiale de intervenție chirurgicală și pentru a ajuta la gestionarea NAFLD după transplant. Chirurgia bariatrică și transplantul hepatic au fost efectuate simultan în circumstanțe excepționale. După transplant, biopsia hepatică este cea mai bună metodă de monitorizare a evoluției fibrozei post-transplant, cu fibroză semnificativă sau hipertensiune portală la un an de la transplant, prezicând progresia rapidă și pierderea grefei și indicând necesitatea unei intervenții urgente.

Prognoză

Rata medie de progresie de la o etapă a fibrozei hepatice la următoarea la oamenii cu NASH este estimată la șapte ani, comparativ cu 14 ani cu NAFLD. Cursul progresiei variază în funcție de manifestările clinice diferite în rândul indivizilor.Fibroza la oamenii cu NASH a progresat mai rapid decât la oamenii cu NAFLD. Obezitatea prezice un rezultat mai rău pe termen lung decât pentru persoanele slabe. În regiunea Asia-Pacific, aproximativ 25% dintre cazurile de NAFLD progresează la NASH sub trei ani, dar doar o proporție scăzută (3,7%) dezvoltă fibroză hepatică avansată. Un studiu internațional a arătat că persoanele cu NAFLD au avut o rată de supraviețuire la 10 ani de 81,5%.

NAFLD este un factor de risc pentru fibroză, hipertensiune arterială, boală cronică de rinichi, fibrilație atrială, infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic și deces din cauze cardiovasculare, bazate pe dovezi de calitate foarte scăzută până la slabă din studii observaționale. Deși NAFLD poate provoca ciroză și insuficiență hepatică și cancer hepatic, majoritatea deceselor în rândul persoanelor cu NAFLD sunt atribuite bolilor cardiovasculare. Conform unei meta-analize a 34.000 de persoane cu NAFLD pe parcursul a șapte ani, acești indivizi au un risc cu 65% mai mare de a dezvolta evenimente cardiovasculare fatale sau nefatale în comparație cu cei fără NAFLD.

NAFLD și NASH cresc riscul de cancer la ficat. Ciroza și cancerul hepatic indus de NAFLD au fost a doua cauză a transplantului de ficat în SUA în 2017. Cancerul hepatic se dezvoltă în NASH în absența cirozei în 45% din cazuri, iar persoanele cu ciroză NASH au un risc crescut de apariție. cancer de ficat. Rata cancerului hepatic asociat cu NASH a crescut de patru ori între 2002 și 2012 în SUA, ceea ce este mai mult decât orice altă cauză de cancer la ficat. NAFLD constituie al treilea cel mai frecvent factor de risc pentru cancerul de ficat. S-a constatat că NAFLD și NASH se agravează cu ciroză la 2–3% și, respectiv, 15–20% dintre oameni pe o perioadă de 10–20 de ani. Ciroza se găsește la doar aproximativ 50% dintre persoanele cu NAFLD și cu cancer la ficat, astfel încât cancerul hepatic și ciroza nu sunt întotdeauna legate.

NAFLD poate fi un precursor al sindromului metabolic, deși este posibilă o influență bidirecțională. Prezența și stadiul fibrozei sunt cei mai puternici factori de prognostic pentru evenimentele hepatice și mortalitatea, în special pentru NAFLD.

Bibliografie

Eslam, M; Sanyal, AJ; George, J; an international consensus panel. (7 February 2020). "MAFLD: A consensus-driven proposed nomenclature for metabolic associated fatty liver disease". Gastroenterology. 158 (7): 1999–2014.e1
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, et al. (January 2018). "The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases" (PDF). Hepatology (Professional society guidelines). 67 (1): 328–357.
Wong VW, Chan WK, Chitturi S, Chawla Y, Dan YY, Duseja A, et al. (January 2018). "Asia-Pacific Working Party on Non-alcoholic Fatty Liver Disease guidelines 2017-Part 1: Definition, risk factors and assessment". Journal of Gastroenterology and Hepatology (Professional society guidelines). 33 (1): 70–85.
Rinella ME, Sanyal AJ (April 2016). "Management of NAFLD: a stage-based approach". Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 13 (4): 196–205.
Tilg H, Moschen AR, Roden M (January 2017). "NAFLD and diabetes mellitus". Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 14 (1): 32–42.
European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO) (June 2016). "EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease". Journal of Hepatology (Professional society guidelines). 64 (6): 1388–402.