Boala de Reflux Gastroesofagian BRGE

Introducere:

Boala de Reflux Gastroesofagian (BRGE) reprezintă una din cele mai frecvente patologii digestive  cronice condiţionte de refluxul conţinutul gastro-duodenal în sens proximal spre esofag şi organele adiacente cu un spectru de simptome cu sau fără leziuni a ţesuturilor.

Etiopatogenie:

În apariţia BRGE intervin mai mulţi factori care produc incompetenţa factorilor antireflux:

      I. Incompetenţa factorilor antireflux:

1. Factori fiziologici:

• Scăderea presiunii joncţiunii esogastrice:

• Relaxarea tranzitorie a Sfincterului Esofagian Inferior SEI
• Scăderea presiunii bazale a SEI sub 6 mmHg

• Insuficienţa sistemului de „curăţire” a esofagului

• Diminuarea sau abolirea mişcărilor peristaltice propulsive esofagiene
• Diminuarea secreţiei de salivă

• Tulburarea motilităţii gastro-duodenale

• Întîrzierea golirii gastrice

       2. Factori mecanici:

• Unghiul Hiss larg
• Pensa diafragmatică relaxată (emfizem pulmonar, obezitatea, creşterea presiunii intraabdominale)
• Hernia hiatală
• Presiune intraabdominală crescută.

   II. Patogenia apariţiei simptomatologiei:

    La stimularea chimoreceptorilor - pirozisul

    La stimularea baroreceptorilor- durere toracică

    III. Patogenia leziunilor mucoasei esofagiene:

1. Creşterea factorilor de agresiune: ac. clorhidric; pepsina, bila, suc pancreatic
2. Scăderea factorilor de apărare:

• Preepiteliali: mucus, bicarbonat de Na
• Epiteliali: joncţiunile intercelulare
• Postepiteliali: starea vascularizaţiei.

Clasificare:

BRGE se clasifică:

1. BRGE fără esofagită;
2. BRGE cu esofagită (ER-esofagita de reflux)

Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998):

1. Leziuni unice a mucoasei <5 mm;
2. Leziuni unice a mucoasei  >5mm, nu se extind între pliurile mucoasei;
3. Leziuni multiple se extind între pliurile mucoasei; implică <75% din circumferinţa esofagului.
4. Leziuni implică >75% din circumferinţa esofagului.

Factorii de risc:

1. Alimentari: condimente; menta, citricele, roşiile, ceapa, usturoiul, alcoolul, grăsimi, ciocolata, cafeaua.
2. Medicamente: preparate ce scad tonicitatea SEI: anticolinergice, xantine; nitraţi; benzodiazepine; opiaţi.
3. Particularităţi a stilului de viaţă: sedentarism, mese copioase înainte de somn; tabagismul, creşterea presiunii intraabdominale: obezitate, sarcina, ridicarea greutăilor, constipaţii.

Manifestări clinice:

1. Simptome tipice:

• Pirozis;
• Regurgitaţii acide.

     2. Simptome atipice:

• Tuse cronică;
• Dureri în gît recurente;
• Pierderi de smalţ dentar;
• Accese de sufocare;
• Laringite recurente;
• Stenoza subglotică.

     3. Simptome de alarmă pentru complicaţii BRGE:

• Disfagie;
• Hemoragii gastrointestinale;
• Scăderi ponderale;
• Odinofagie;
• Anemie sideropenică;
• Voma.

Diagnostic:

1. Anamneza:

• Prezenţa factorilor de risc;
• Prezenţa simptomelor tipice, atipice sau de alarmă.

       2. Examen obiective: lipsa semnelor patognomice pentru BRGE

       3. Examenul paraclinic:

• Hemoleucograma;
• Biochimia sîngelui: glucoza, colesterol, bilirubina, amilaza, lipaza, trigliceride; proteina C- reactivă;
• Coagulograma: protrombina, fibrinogen.
• Ionograma: K, Na, Ca; Mg.
• Sumarul urinei;
• Analiza maselor fecale la sînge ocult;
• FGDS;
• Ph-metria timp de 24h;
• Manometria esofagiană;
• Examenul radiologic baritat digestiv;
• Radiografia cutiei toracice;
• ECG;
• USG abdominal;
• Examenul histologic la necesitate (presupunerea unei complicaţii);
• CT/RMN la necesitate.

Tratament:

    I. Tratament nemedicamentos: Modificarea stilului de viaţă:

• Alimentaţia raţională;
• Evitarea meselor abundente;
• Evitarea medicamentelor predispozante la RE;
• Menţinerea greutăţii corporale sau scăderea în greutate la supraponderali;
• Renunţarea la alcool şi fumat.

     II. Tratament medicamentos:

1. Remedii antacide: maalox; almagel;topalcan; gaviscon.
2. Remedii prochinetice: metoclopramid; domperidon; itoprid.
3. H2- histaminoblanţii: cimitidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, roxatidina.
4. IPP- Inhibitorii Pompei de Protoni: Omeprazol; Pantoprazol; rabeprazol, Lansoprazol; Esomeprazol.

      Tratament cu IPP pe o durată de 8-12 săptămîni în doze matinale, urmat de un tratament de menţinere:

• Dimineaţa cu 30- 60 min înainte de masă;
• La răspuns parţial sau semne nocturne- IPP se indică în 2 doze: dimineaţa şi seara.
• Tratamentul de menţinere cu IPP: în caz de persistenţă a simptomelor dupa tratamentul cu IPP.
• Tratamentul de menţinere combinarea H2-histaminoliticelor + IPP.

      5.Remedii citoprotectare: mizoprostol.

Tytgat a recomandat unele principii de tratament conservativ al BRGE şi anume:

1. Esofagita de reflux de gr. 1 – cere un regim de viaţă special (dieta) şi administrarea antacidelor şi H2-blocanţilor la necessitate.
2. Esofagita de reflux de gr. 2 – este indicat un regim de viaţă şi activitate strict, tratamentul de lungă durată cu H2- blocanţi, sau blocatori ai pompei protonice in asociere cu prokinetice.
3. Esofagita de reflux de gr.3 – se administrează H2-blocanţi impreună cu blocatorii pompei protonice sau H2-blocanţii in doze mari, impreună cu prokinetice.

Tratament chirurgical

Indicaţii:

1. Refractaritate la tratament medical pe parcursul a 6, indiferent de prezenţa sau absenţa herniei hiatale.
2. BRGE complicată.
3. Esofagul Barrett.
4. BRGE asociat cu astm bronşic refractar la terapia antireflux.
5. BRGE complicat cu pneumonii prin aspiraţii frecvente.
6.  BRGE secundară ulcerului gastric sau duodenal complicat cu stenoză.
7. BRGE asociată cu hernie hiatală şi litiază veziculară.
8. BRGE la pacienţi ce necesită tratament antireflux indelungat.

Profilaxia:

1. Primară: promovarea modului sănătos de viaţă:

• Evitarea abuzului alimentar şi a meselor cu 3 ore înainte de somn;
• Menţinerea masei corporale optime;
• Evitarea abuzului de alcool;
• Abandonarea fumatului;
• Limitarea consumului de preparate cu acţiune asupra SEI.

      2. Secundară: reducerea frecvenţei recidivelor, prevenirea progresării bolii şi a complicaţiilor:

• Managementul adecvat al pacienţilor cu BRGE;
• Tratamentul maladiilor ce favorizează RGE.

Complicaţii:

1. Stenoza esofagiană benignă;
2. Esofag Barrett;
3. Ulcer esofagian;
4. Cancer esofagian;
5. Hemoragii digestive superioare;
6. Perforaţii.

Prognostic:

Favorabil. Dezvoltarea esofagului Barrett în 5-10% cazuri, iar dezvoltarea adenocarcinomului la persoanelecu esofag Barrett doar la 1-3% bolnavi.