Astmul Bronşic

Introducere:

Astmul bronşic- inflamaţie cronică a căilor aeriene cu implicarea a numeroase cellule: eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede şi mediatori ce apar la indivizi cu predispunere genetică şi se manifestă prin hiperreactivitate bronşică şi dereglări reversibile de conductibilitate a cailor aeriene inferioare ce pot fi parţiale sau complete şi se manifestă prin crize de wheezing, dispnee, sufocare, tuse, mai ales noaptea sau spre dimineaţă.

 

Epidemiologie:

   Astmul bronşic reprezintă una din cauzele principale a morbidităţii cronice şi mortalităţii din întreaga lume. OMS estimează că pe glob circa 300 milioane de persoane suferă de astm bronşic şi este mai frecvent întîlnit în ţările industrial dezvoltate, în special cele din Europa şi America de Nord. Astmul este mai o afecţiune mai frecvent întîlnită în copilărie (forma alergică) şi la persoanele după 40 ani (forma nonalergică). Incidenţa pe glob este de 3-6% din populaţia. Prevalenţa globală a astmului bronşic variază în diferite ţări de la 1% la 18%. Se estimează că astmul bronşic cauzează circa 250 000 de decese anual în lumea întreagă. Rata mortalităţii în astm este apreciată în prezent între 2 şi 4 cazuri la 100 000 populaţie pe an. Se estimează că în Republica Moldova de această maladie ar suferi peste 160 mii de persoane- aproximativ 4,0% din întreaga populaţie.

 

Clasificare:

Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a)

• Astmul cu predominenţa alergică;
• Astmul bronşic nealergic;
• Astmul bronşic asociat;
• Astmul bronşic fără precizare;
• Status de „mal” astmatic (status asthmaticus).

Forme clinice particulare ale AB

• Astmul bronşic provocat de efort fizic;
• Astmul bronşic tusiv;
• Astmul bronşic profesional;
• Astmul bronşic aspirinic.

Clasificarea AB după severitate:

• Astmul bronşic intermitent;
• Astmul bronşic persistent uşor;
• Astmul bronşic persistent moderat;
• Astmul bronşic persistent sever.

 

Tipul AB	Crize de astm	Accese nocturne	PEF sau VEMS Variabilitate a PEF
Intermitent	<1 dată pe săpt. PEF normal asimptomatic între crize	<2 ori pe lună	>80% <20%
Persistent uşor	>1 dată pe săpt., dar mai <1 dată pe zi Crizele pot afecta activitatea	>2 ori pe lună	>80% 20-30%
Persistent moderat	Zilnic Crizele afectează activitatea	>1 dată pe săptămînă	60-80% >30%
Persistent sever	Permanent Activitate fizică limitată	frecvente	<60% >30%

 

Clasificarea AB în funcţie de nivelul de control:

• Astmul bronşic controlat;
• Astmul bronşic controlat parţial;
• Astmul bronşic necontrolat.

 

Caracteristica	Controlat total	Controlat parţial	necontrolat
Crize de astm	Lipsesc <2 epis./săpt.	>2 epis./săpt.	3 sau mai multe criterii    pentru astm controlat     parţial în orice        săptămînă
Limitarea activităţii	lipseşte	prezentă
Accese nocturne	lipseşte	prezente
Necesitatea tratamentului de urgenţă	Lipseşte <2 epis./săpt.	>2 epis./săpt.
Funcţia pulmonară (PEF sau VEMS)	normală	Indici micşoraţi(<80% de la prezis sau de la cel mai bun rezultat al pacientului respectiv
exacerbări	lipsesc	>1 exacerbare/an	1 exacerb./săpt.

 

Manifestările astmului bronşic:

Astmul bronşic se caracterizată prin crizele de astm bronşic.

Caracteristica crizei astmatice:

1. Se instalează rapid cu dispnee expiratorie, expiraţie prelungită şi şuierătoare numită wheezing, senzaţie pronunţată de opresiune toracică şi lipsa de aer- senzaţie de sufocare.
2. Durata de la 20-30 minute pînă la cîteva ore
3. Se jugulează spontan sau la administrarea β2-adrenomimeticelor cu durată scurtă de acţiune.
4. Crizele apar mai des nocturn;
5. Apar brusc şi se finisează la fel de brusc, caracterizată de o tusechinuitoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vîscoase, “perlate”, în cantităţi mici.

 

 

 

Diagnostic:

      I. Anamnestic:

1. Prezenţa episoadelor de dispnee, wheezing, tuse şi opresiune toracică cu evaluarea duratei şi a condiţiilor de ameliorare;
2. Antecedente heredocolaterale de astm bronşic: cineva din rudele de gr. 1 suferă de astm bronşic.
3. Factori de risc:
   • fumul de ţigară
   • substanţe care provoacă alergii de la animalele cu blană
   • substanţe care provoacă alergii de la gîndaci
   •  polen şi mucegai din exterior
   • activităţi fizice
   • medicamente.

        II. Examenul obiectiv:

1. Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi
2. Inspecţia:
   • poziţia şezîndă (ortopnoe) cu angajarea muşchilor respiratori accesorii
   • tahipnoe
3. Percutor:
   • hipersonoritate difuză şi diafragmul coborît
4. Auscultativ:
   • murmur vezicular diminuat;
   • raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant în expir, care eventual se pot auzi şi la distanţă (wheezing);
   • raluri ronflante şi raluri subcrepitante în hipersecreţia bronşică mai avansată.

       III. Examenul clinic şi paraclinic:

1. Hemoleucograma: leucocitoză cu eozinofilie.
2. Biochimia sîngelui: glucoza, ureea, creatinina, colesterolul, triglyceride.
3. PEF-metria: aprecierea severităţii şi reversibilităţii obstrucţiei bronşice;
4. Spirografia: aprecierea severităţii şi reversibilităţii obstrucţiei bronşice; diferenţierea de afecţiunile ce se manifestă prin restricţie bronşică.
5. Spirometria
6. Test cu bronhodilatatoare: valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute după inhalarea unei doze de β2 agonist cu durată scurtă de acţiune sînt comparate cu cele obţinute înainte de inhalare; creşterea valorilor VEMS-ului ≥12% sau PEF ≥ 20% arată o reversibilitate a obstrucţiei şi este sugestivă pentru astm.
7. Teste cutanate cu alergeni:
8. Puls-oximetria;
9. Analiza generală a sputei: eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipază Charcot- Layden - sugestive pentru AB atopic; spiralele Curschmann (aglomerări de mucus).
10.   Bacteriologia sputei: permite determinarea agenţilor microbieni dacă sunt prezenţi.
11.   Analiza sputei la BAAR
12.   Ig E totale şi specific: crescute în AB atopic.
13. Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe: semne de hiperinflaţie pulmonară: diafragm aplatizat cu mişcări reduse, hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizarea coastelor.
14.  Bronhoscopia  cu lavaj bronşic la necesitate
15. ECG
16.  EcoCG
17. Echilibrul acido-bazic
18. Scintigrafia pulmonară
19.  CT pulmonar
20.  RMN cutiei toracice

 

Diagnostic Diferenţial:

1. Astm cardiac în Insuficienţa Ventriculară Stîngă.
2. BPOC
3. Corpi străini bronşici;
4. Mucoviscidoza forma pulmonară;
5. Trombembolism pulmonar;
6. Carcinoid pulmonar;
7. Bronşiolita acută;
8. Timusul hiperplastic.

 

Tratament:

1. Educarea pacientului:
   • Evitarea alergenilor
   • Evitarea suprarăcelilor
   • Evitarea locului de muncă încondiţii nefavorabile: profesori; sudori: persoane ce lucrează la construcţii, în carierele de extragere a cărbunilor, persoane ce lucrează cu pesticidele.
2. Tratament medicamentos:

De treaptă I.

In.:  pacienţi ce anterior nu au primit tratament de susţinere pentru AB;

Medicamente de urgenţă:

• Recomandate: beta2- agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată;
• De alternativă: anticolinergice inhalatorii; beta2 agonişti de scurtă durată perorali, teofilină de scurtă durată.

               Medicaţie de susţinere: nu este necesară.

Tratament de treapta II:

In.: astm persistent ce anterior nu a primit tratament de susţinere:

Medicaţia de urgenţă:

• Recomandate- beta2-agonişti inhalatori de scurtă durată.

               Tratament de susţinere:

• Recomandate: CSI(corticosteroizi inhalatori) doze mici;
• De alternativă: antileucotrienele ( se indică pacienţilor cu reacţii adverse la CSI, cu rinite alergice concomitant)

Tratamentul AB de treapta III:

Medicaţia de urgenţă:

Recomandate: beta2- agonişti inhalatori de scurtă durată;

Tratamentul de susţinere: se folosesc unul sau două preparate în conbinaţie.

• Doze mici de CSI+ beta2 agonişti inhalatori de lungă durată într-un singur inhalator sau în inhalatoare diferite;
• CSI doze mici+ antileucotriene;
• CSI doze mici+ teofilină retard doze mici;
• CSI doze medii;

Medicaţia de treapta IV-a:

Alegerea preparatului la treapta 4 depinde de medicaţia la treapta 2 şi 3.

Tratament de urgenţă:

• Beta2 agonişti inhalatori de scurtă durată;

               Tratament de susţinere:

• CSI doze medii şi mari în combinaţie cu beta2-agonişti de lungă durată;
• CSI şi beta2- agonişti de lungă durată+ teofilină retard în doze mici.

Treapta a-V-a de tratament:

AB necontrolat, sever pe fonul terapiei de treapta a-IV-a:

De urgenţă:

Recomandate: beta2-agonişti de scurtă durată;

Tratament de susţinere: medicamentele din treapta IV-a plus

• CS per os sau
• Anticorpi anti-IgE.

Imunoterapia specifică

1. Este indicată numai în perioada cînd astmul bronşic alergic este controlat.
2. Injectarea alergenului cu diluţii1:100000, 1:10000 şi 1:1000 se face în fiecare zi sau peste o zi.
3. Următoarele injecţii cu diluţia 1:100, se fac o dată în 5-7 zile, pînă la obţinerea efectului clinic.
4. Mai departe alergenul se introduce în diluţia 1:10, în doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dată în 10-15 zile sau o dată în lună.
5. Tratamentul se face pe parcursul întregului an, timp de 3-5 ani consecutive.