Apendicita Acută

Introducere:

Apendicita acută reprezintă inflamaţia apendicelui vermiform şi reprezintă cea mai frecventă urgenţă chirurgicală abdominală.

Istoric:

    Cunoscute din cele mai vechi timpuri, inflamaţia acută supurativă în fosa iliacă dreaptă se numeau – peritiflită- era atribuită inflamaţiei cecului.

    În 1886 Reginald Fitz propune termenul de apendicită, după numeroase studii morfopatologice, şi recomandă ca metodă de tratament înlăturarea apendicelui. Prima apendicectomie a fost efectuată de către Kronlein în anul 1884 după recomandările lui Miculitz. În anul 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia apendicitei acute şi caracteristica migratorie a durerii, iar în 1894 propune zona de abord chirurgical localizată de-a lungul unei linii oblice imaginare care uneşte spina iliacă antero-superioară cu ombilicul. În 1982 medicul ginecolog Kurt Semm a introdus pentru prima dată apendicectomia laparoscopică.

Generalităţi:

    Apendicele reprezintă un segment rudimentar al intestinului gros cu o lungime variabilă cu o medie de 8-9cm şi cu diametru exterior de 5-8 mm, iar cel al canalului de 1-2 mm. Locul de inserţie al apendicelui este situat la unirea celor 3 tenii ale colonului, la 2-3 cm distal de valva iliocecală. Structura peretelui e identică cu cea a cecului, iar în submucoasă se găsesc aproximativ 200 de foliculi limfatici din care motiv mai este numit şi “amigdala abdominală”. Vascularizarea apendicelui este asigurată de artera apendiculară ramură a arterei ileo-biceco-apendiculară, ramura terminală a arterei mezenterice superioare. Artera apendiculară e situată în mezoul apendicelui. Venele însoţesc artera şi drenează sîngele în vena mezenterica superioară. Limfa se drenează spre ganglionii colici şi cei ilio-colici dar în dependenţă de poziţia acestuia se poate drena în ganglionii duodenali, ai colecistului sau cei ovarieni. Topografic baza apendicelui este plasat împreună cu cecul în fosa iliacă dreaptă iar vîrful este situat ascendant sau descendent, cel mai frecvent este situate retrocecale-retrocolice în 75%, subcecale-pelvice în 20%, iar în alte cazuri sunt descries poziţiile mezoceliacă, subhepatică, herniară.

Epidemiologie:

  Apendicita este una din cele mai întîlnite situații de urgență în chirurgie. Apendicita survine cel mai frecvent între 10 şi 20 de ani, cu o ușoară preponderență la genul masculin de 1,4/1 la adolescenţii şi adulţii tineri. Incidenţa apendicitei acute în Republica Moldova reprezintă 220 cazuri la 100000 populaţie. S-a observat o descreştere a incidenţei apendicitei de la 320 cazuri în anul 1982 la 220 cazuri în 2003 la 100000 populaţie.  În România reprezintă cea mai frecventă urgenţă abdominal. În SUA incidenţa reprezintă cca 52 cazuri la 100000 populaţie. După un studiu efectuat în SUA s-a observat o descreştere a cazurilor de apendicită acută de la 100 cazuri în 1975 la 52 cazuri în 1991 la 100000 populaţie. În Federaţia Rusă afectează annual 400-500 persoane la 100000 populaţie, iar în Franţa cca 400-600 cazuri la 100000 populaţie.

Etiopatogenie:

1. Teoria infecţioasă a lui Aschoff – infecţia se propagă de la nivelul foliculilor limfatici la toate straturile şi în formele complicate depăşeşte peretele apendicelui.
2. Teoria enterogenă- agenţii patogeni provin din lumenul apendicelui, străbat mucoasa lezată şi infectează peretele. Factorii favorizanţi a difuzării infecţiei sunt cei ce obstruează lumenul apendicelui, cei mai frecvent încriminaţi sunt: coproliţii şi corpii străini- sîmburii, paraziţii ş.a., ei produc o stază în peretele apendicelui ce produc o proliferare a microbilor. De asemenea corpii străini şi coproliţii produc leziuni la nivelul mucoasei apendicelui şi reprezintă o poartă de pătrundere a microbilor spre foliculii limfatici.
3. Teoria hematogenă- de la un focar înfecţios răspîndirea pe cale hematogenă a agenţilor patogeni spre apendice.
4. Teoria vasculară- producerea ischemiei la nivelul peretelui în cazul trombozei arterei apendiculare.

    În mod normal în lumenul apendicelui se conţine cca 0,1 ml de mucus, însă în urma obstrucţiei se produce distensia şi acumularea unei sectreţii de cca 5 ml ce produce creşterea presiunii intraluminale. Obstrucţia produce stază, proliferarea microbiană şi leziunea mucoasei, iar hipertensia afectează vascularizarea parietală a apendicelui, cu apariţia focarelor de ischemie. Inflamaţia cuprinde în scurt timp întreg apendicele devenind flegmonoasă apoi se propagă la peritoneul parietal şi iniţiază faza somatic. Zonele de ischemie duc la necroză iar apoi duc la perforaţie. Apendicita perforată dacă nu este tratată la timp duce la generalizarea peritonitei.

Clasificare:

1. Formele de apendicită acută оn funcţie de virulenţa germenilor şi de reactivitatea bolnavului:
   • Apendicită acută catarală sau congestivă.
   • Apendicită acută supurată sau fiegmonoasă.
   • Apendicită acută gangrenoasă sau necrotică.
   • Plastron apendicular.
2.  Formele clinice evolutive:
   • Plastron apendicular.
   • Abces apendicular.
   • Peritoniă apendiculară.
   • Perforaţie apendicelui.
3. Formele clinice după variantele poziţionale ale apendicelui:
   • Apendicită retrocecală.
   • Apendicită pelvină.
   • Apendicită mezoceliacă
   • Apendicită subhepatică
   • Apendicită acută în fosa iliacă stîngă.
   • Apendicită acută în sacul de hernie inghinală, femurală sau ombilicală.

1. Alte forme de apendicită:
   • Forma frustă sau asimptomatică.
   • Apendicită acută la copii.
   • Apendicită acută la bătrоni.
   • Apendicită hiperseptică.

• Apendicită acută la femei.

Manifestări clinice:

1. Semnele subiective: durere, greaţă, vomă, tulburări de transit, febră.
2. Semnele obiective: durere provocată, contractura musculară, hiperstezia cutanată.
3. Durerea provocată prin palpare sau percuţie este mai intensă în triunghiul Iacobovici format de intersecţia liniei bispinoase, liniei spino-ombilicale şi marginea externă a muşchiului drept abdominal din partea dreaptă.
4. Manevrele de provocare a durerilor:
   • Manevra lui Rowsing: împingerea aerului din colonul descendent, retrograd, către cec, pe care-1 distinge şi provoacă durerea.
   • Manevra lui Sciotkin-Blumberg: apăsarea lentă şi blîndă a peretului abdominal şi ridicarea bruscă a mîinii, momentul în care apare durerea intensă.
   • Manevra lui Iaworski/Obrazţov: obţine durerea prin ridicare activă de către bolnav a membrului inferior.
   • Durerea la palparea lombară dreapta, deasupra crestei iliace, în apendicită retrocecală.

• Simptomul Sitcovski şi Bartomier-Michelson: durere spontană şi la palpare în regiunea iliacă dreaptă, pacientul în poziţie decubit lateral sting.
• Tuşeul rectal/vaginal puţin sensibil.

Diagnostic:

1. Hemoleucograma – leucocitoză
2. Biochimia sîngelui: glucoza, urea, creatinina, bilirubina, HDL, LDL, cholesterol, alfa-amilaza.
3. Analiza generală de urină
4. Radiografia abdominal: slab informativă.
5. USG organelor abdominal: permite evidenţierea apendicelui sănătos sau inflamat, sau vizualizarea unei mase tumorale sau a exasudatului pericecal; diferenţierea de litiază biliară sau renală, diagnosticarea patologiei ginecologice.
6. Computer Tomografia: se indică foarte rar din motive cost crescut.
7. Irigoscopia : evidenţierea plastronului apendicular, identificarea de tumoră cecală.
8. Laparoscopia folosită ca metodă de diagnostic şi ca tratament.
9. ECG: aprecierea funcţiei cardiace preoperator şi postoperator.

Tratament:

1. Pregătirea preoperatorie: premedicaţia ce urmăreşte pregătirea psihică (diazepam, dimedrol, fentanil) şi antibioticoterapia (cefalosporine de gen II şi metronidazol).
2. Tratament chirurgical:

• Apendicectomia clasică cu incizură oblică pe linia McBurney.
• Apendicectomia laporoscopică: în ultimul timp reprezintă metoda de elecţie în tratamentul apendicitei acute, complicaţii rare şi e mai puţin traumatic.

1. Antibioticoterapia: component de bază în tratamentul de urgenţă a apendicitei acute.

Complicaţii:

  Postoperator pot apărea complicaţii precoce sau tardive cele mai frecvente sunt:

• peritonita,
• abcesele intraabdominale reziduale: apendicular, pelvin, subfrenic,
•  fistulele intestinale,
• tromboflebita septică a venei porte şi venelor intrahepatice (pileflebita),
•  hemoragia din plaga parietala,
• hemoragia intraperitoneala,
• ocluzia intestinala,
• complicatiile plagii parietale (supuratia, seromul plagii, eventratia, granuloame de fir).