Tuberculoza

Introducere

   Tuberculoza (TB) reprezintă o boală infecţioasă provocată de complexul Mycobacterium tuberculosis –MBT (M. tuberculosis şi ocazional M. bovis şi M. Africanum, M. Canetti, M. Microti, M. Pinnipedii, M. Caprea). MBT se transmite de regulă pe cale aeriană; în cazuri extrem de rare - congenital sau prin intermediul laptelui infectat cu M. bovis. Sursa principală de transmitere a TB este pacientul cu TB forma pulmonară.

     După o creştere temporară în perioada 1980-1990, incidenţa infectării cu tuberculoză este acum în declin. Tuberculoza (TB) reprezintă o infecţie bacteriană  endemică, specifică, transmisibilă, cu evoluţie cronică  şi cu o

largă răspândire în populaţie; netratată sau tratată incorect, are o fatalitate importantă (mortalitate peste 50% în primii 5 ani de la debut). Afectează toate vârstele şi păturile sociale şi orice organ a corpului. TB pulmonară este forma cea mai frecventă a bolii (cca. 80% din cazuri) şi practic singura formă ce determină contagenitatea. TB extrapulmonară afectează cel mai frecvent pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebrală, articulaţiile, căile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul. Alte două caracteristici importante sunt reprezentate de marcatul polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exudative, necroză de cazeificare) şi de disjuncţia infecţie-boală. Dintre subiecţii infectaţi cca 80-90%, nu se vor îmbolnăvi niciodată de TB; numai 5-10% vor face boala, şi doar acele persoane  la care mecanismele de apărare antiinfecţioasă sunt serios compromise.

      Ziua Mondială a TBC se desfăşoară în fiecare an pe 24 martie, marcând ziua când Dr. Robert Koch, în anul 1882, a anunțat descoperirea agentului patogen al maladiei infecțioase-tuberculoza. Spre deosebire de alţi microbi, bacilul Koch este foarte rezistent în mediul extern, păstrîndu-şi proprietăţile în sol, zăpadă, gheaţă şi fiind rezistent la efectele alcoolului, acidului şi substanţelor alcaline. Mycobacterium tuberculosis este distrus prin expunerea îndelungată la razele directe ale soarelui, sub acţiunea temperaturilor ridicate şi a substanţelor clorurate. Conform Raportului Global pentru Tuberculoză din 2014 al OMS, în 2013, 9 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de TBC, aproape o jumătate de milion sunt multi-drog rezistenţi, care sunt mult mai greu de tratat. Se estimează că aproximativ 1,5 milioane de oameni mor annual de tuberculoză (din care 95% în ţările cu venituri mici şi mijlocii – Asia de Sud-Est şi Regiunea Pacificului de Vest, unde incidenţa a fost de 56% din totalul cazurilor noi la nivel global, iar Africa cu o incidenţă de 280 cazuri/100.000 locuitori). Tuberculoza reprezintă a 5-a cauză de deces pentru femeile de vârstă 15-44 ani. Tuberculoza este pe primul loc în decesele prin bolile infecțioase din întreaga lume. Aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu tuberculoză. În 2014, cca 1 milion de copii s-au îmbolnăvit cu TB iar 140 000 de copii au murit de TBC. Rata mortalității prin infecţia cu TBC a scăzut cu 47% între 1990 și 2015. Se estimează că cca 43 de milioane de persoane au fost salvate prin diagnosticarea și tratamentul tuberculozei între anii 2000 și 2014.

 

 

Transmitere

 Mycobacteria Tuberculosis se transmite în majoritatea cazurilor este transmisă pe cale aeriană şi foarte rar se transmite prin M. bovis.

 

Factorii de risc în apariţia TB:

• contact cu pacienţi cu forma activă de TB
• persoana vine dintr-un focar de TB
• prezenţa maladiilor cronice, ce compromit răspunsul imun adecvat (DZ, etilismul cronic, infecţia HIV/SIDA, tabagismul);
• poluarea mediului casnic;
• noxe profesionale
• condiţii precare de trai

• alimentaţia precară

 

Manifestări clinice:

• tusea severă, care durează două sau mai multe saptămîni;

• dureri toracice;

• sputa sanguinolentă;

• oboseala cronică;

• scadere în greutate;

• lipsa poftei de mancare;

• febra/subfebrilitate (mai ales nocturnă);

• frisoane;

• transpiratii nocturne.

 

Diagnostic:

Procedurile de diagnostic în TB P

· Datele anamnestice

· Examinarea clinică.

· Rg pulmonar.

· Testul HIV.

· Examinarea sputei la MBT (microscopia, metoda culturală, metodele rapide).

I. Tuberculoza osteoarticulară.

1. Rg articulaţiei sau zonei afectate a coloanei vertebrale în 2 incidenţe; tomografia articulaţiei.

2. Puncţia articulaţiei cu examinarea lichidului articular la MBT (prin microscopie; cultură şi metode molecular genetice) examinarea citologică,flora nespecifică şi histologică.

3. Tomografia computerizată, rezonanţa magnetică-nucleară a coloanei vertebrale şi articulaţiilor mari

4. Examinarea histologică a materialului suspect şi postoperatoriu.

5. Examinarea radiologică.

6. Fistulografia

7. IDR (intradermoreacţia)

II.Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici şi mezenteriali.

1. IDR .

2. MRg OCT.

3. Puncţia GL periferici cu examinare morfologică.

4. Biopsia GL periferici cu examinare morfologică.

5. Rg cavităţii abdominale.

6. Puncţia cavităţii abdominale cu examinarea lichidului (clinico-biochimică, bacterioscopie la

BAAR şi citologică).

III. Tuberculoza pielii.

1. IDR.

2. MRg OCT.

3. Biopsia pielii cu examinarea morfologică.

IV.Tuberculoza sistemului urinar.

1. Analiza generală a urinei.

2. Probele Neciporenco, Zemniţchi

3. Urea şi creatinina serică

4. Examenul urinei la MBT(cultură, metode molecular genetice )

5. Radiografia abdomenului

6. IDR.

7. Rg OCT.

8. Cistoscopia.

9. Ultrasonografia

10. Rg cu contrast a rinichilor, organelor bazinului mic.

V. Tuberculoza genitală:

· la femei (consultaţia va fi efectuată în a 2-a jumătate a ciclului menstrual, optimal - cu o săptămînă până la menstră)

•  IDR.
•  Ultrasonografia organelor genitale.
• Rg OCT.
• Rg cu contrast a organelor bazinului mic.( Histerosalpingografia.)

• Examenul histologic al materialului postoperator (în caz de intervenţie)

 

Diagnostic Diferenţial:

I. În TB P - cu:

· cancer pulmonar;

· maladii pulmonare supurative (abces pulmonar, gangrena pulmonară);

· boala bronşiectatică;

· procese pulmonare diseminate;

· pneumonie;

· pleurezie nespecifice.

II. În cazul suspecţiei TB ER – cu:

· maladii nespecifice ale sistemului locomotor;

· maladii nespecifice ale tractului digestiv;

· maladii nespecifice ale sistemului genito-urinar;

· maladii nespecifice ale ţesutului cutanat;

· maladii nespecifice ale ochilor.

 

Tratament:

SCOPUL:

· Vindecarea pacienţilor.

· Reducerea riscului de recidive.

· Prevenirea deceselor.

· Prevenirea instalării rezistenţei MBT.

· Prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspîndirii infecţiei.

PRINCIPII ce duc la creşterea eficienţei terapeutice şi prevenirea instalării rezistenţei sunt urmatoarele:

• Terapie standardizată.
• Terapie etapizată (regimuri bifazice):
  • faza de atac (iniţială sau intensivă)
  • faza de continuare.
• Asocierea medicamentelor antituberculoase.
• Regularitatea şi continuitatea administrării asigurîndu-se întreaga cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului.
•  Individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
• alte mycobacterii;
• rezistenţa MBT;
• reacţii adverse majore;
• boli asociate şi interacţiuni medicamentoase.

Caracteristica fazei intensive de tratament:

• Durează 2-3 luni.
• Administrarea a 4 -5 MTS în funcţie de regimul de tratament indicat bolnavului.
• Tratamentul se realizează în condiţii de staţionar/ ambulator (cînd se respectă cerinţele epidemiologice şi poate fi asigurat tratamentul direct observat).

Caracteristica fazei de continuare a tratamentului:

• În această fază se reduce cantitatea de MBT comparativ cu prima fază de tratament.
•  Ea se realizează în condiţii de ambulator indiferent de grupul bolnavului.

  

   Medicamentele antituberculoase se împart în cele de primă linie şi de rezervă. Cele de primă linie sunt şi cele mai eficiente şi mai puţin toxice şi de aceea sunt incluse în regimurile antituberculoase standard. Medicamentele de rezervã sunt mai puţin eficiente şi mai toxice de aceea  se folosesc doar în tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.

• Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) are cel mai înalt efect bactericid, în special pe populaţiile cu multiplicare rapidă şi extracelulare.
• Rifampicina are de asemenea efect intens bactericid dar prezintă şi un efect sterilizant potent şi este activă pe toate populaţiile micobacteriene.Asocierea celor douã medicamente denumite majore pe durata a 9 luni permite vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariţia chimiorezistenţei şi a recidivelor.
• Pirazinamida  are effect bactericid mai slab decit Izoniazida şi Rifampicina dar are efect sterilizant potent, în special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei în primele douã luni de tratament permite reducerea duratei de tratament la 6 luni.
• Streptomicina şi etambutolul au efecte bactericid şi respectiv bacteriostatice

modeste şi nu au efect sterilizant. Asocierea lor se face doar în cazurile în care  riscul existenţei chimiorezistenţei este foarte înalt.

Profilaxia:

Profilaxia se îndreptată spre:

• ameliorarea condiţiilor mediului extern;
• majorarea bunăstării materiale a populaţiei;
•  fortificarea sănătăţii populaţiei;
• ameliorarea condiţiilor de alimentare şi de trai;
•  practicarea exerciţiilor fizice şi sportului de către populaţie;
• realizarea măsurilor de combatere a alcoolismului, narcomaniei, tabagismului şi altor deprinderi vicioase.