Pleurezia

Pleurezia, cunoscută și sub numele de pleurită, este inflamația membranelor care înconjoară plămânii și căptușesc cavitatea toracică (pleurele). Acest lucru poate duce la o durere ascuțită în piept în timpul respirației. Ocazional, durerea poate fi o durere surdă constantă. Alte simptome pot include dificultăți de respirație, tuse, febră sau scădere în greutate, în funcție de cauza de bază.

Cea mai frecventă cauză este o infecție virală. Alte cauze includ infecția bacteriană, pneumonia, embolia pulmonară, tulburările autoimune, cancerul pulmonar, după intervenții chirurgicale pe inimă, pancreatita și azbestoza. Ocazional cauza rămâne necunoscută. Mecanismul de bază implică frecarea pleurelor în loc de alunecare lină. Alte afecțiuni care pot produce simptome similare includ pericardita, atacul de cord, colecistita, embolia pulmonară și pneumotoraxul. Testele de diagnostic pot include o radiografie toracică, electrocardiogramă (ECG) și teste de sânge.

Tratamentul depinde de cauza de bază. Paracetamolul (acetaminofenul) și ibuprofenul pot fi utilizate pentru a reduce durerea. Spirometria stimulativă poate fi recomandată pentru a încuraja respirații mai mari. Aproximativ un milion de oameni sunt afectați în Statele Unite în fiecare an. Descrierile stării datează cel puțin încă din anul 400 î.Hr. de către Hipocrate.

Cauze

Spațiul pleural poate fi invadat de lichid, aer și particule din alte părți ale corpului, ceea ce complică destul de mult diagnosticul. Infecția virală (virusul Coxsackie B, HRSV, CMV, adenovirusul, EBV, paragripa, gripa, COVID-19) este cea mai frecventă cauză a pleureziei. Cu toate acestea, multe alte afecțiuni diferite pot provoca dureri în piept pleuritic:

• Disecții de aortă
• Tulburări autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (sau lupusul eritematos indus de medicamente), hepatita autoimună (AIH), artrita reumatoidă și boala Behçet.
• Infecții bacteriene asociate cu pneumonie și tuberculoză
• Leziuni toracice (contondente sau penetrante)
• Febră mediteraneană familială, o afecțiune moștenită care provoacă adesea febră și umflături în abdomen sau plămâni
• Infecții fungice sau parazitare
• Chirurgie cardiacă, în special bypass coronarian
• Probleme cardiace (ischemie, pericardită)
• Boala inflamatorie intestinală
• Cancer pulmonar și limfom
• Alte boli pulmonare cum ar fi fibroza chistică, sarcoidoza, azbestoza, limfangioleiomiomatoza și mezoteliom
• Pneumotorax
• Embolii pulmonare, care sunt cheaguri de sânge care intră în plămâni

Când spațiul dintre pleură începe să se umple cu lichid, ca în cazul efuziunii pleurale, durerea toracică poate fi atenuată, dar poate apărea dificultăți de respirație, deoarece plămânii au nevoie de spațiu pentru a se extinde în timpul respirației. Unele cazuri de durere toracică pleuritică sunt idiopatice, ceea ce înseamnă că cauza exactă nu poate fi determinată.

Semne si simptome

Simptomul definitoriu al pleureziei este o durere bruscă, ascuțită, înțepătoare, arsătoare sau surdă în partea dreaptă sau stângă a toracelui în timpul respirației, mai ales atunci când se inspiră și se expiră. Se simte mai rău cu respirația profundă, tusea, strănutul sau râsul. Durerea poate rămâne într-un singur loc sau se poate extinde la umăr sau spate. Uneori, devine o durere surdă destul de constantă.

În funcție de cauza sa, durerea toracică pleuritică poate fi însoțită de alte simptome:

• Tuse seacă
• Febră și frisoane
• Respirație rapidă, superficială
• Dificultăți de respirație
• Ritmul cardiac rapid
• Durere în gât urmată de durere și umflare la nivelul articulațiilor
• Probleme conexe

Pleurezia este adesea asociată cu complicații care afectează spațiul pleural.

Revărsat pleural

În unele cazuri de pleurezie, excesul de lichid se acumulează în spațiul pleural. Aceasta se numește revărsat pleural. Acumularea de lichid în exces va forța de cele mai multe ori cele două straturi ale pleurei să se despartă, astfel încât să nu se frece unul de celălalt atunci când respiră. Acest lucru poate ameliora durerea pleureziei. O cantitate mare de lichid poate duce la colapsul plămânului. Acest lucru poate face dificilă respirația. În unele cazuri de revărsat pleural, excesul de lichid se infectează și se transformă într-un abces. Acesta se numește empiem.

Revărsatul pleural care implică exsudatele fibrinoase în lichid poate fi numită pleurezie fibrinoasă, care apare uneori ca o etapă ulterioară a pleureziei. O persoană poate dezvolta un revărsat pleural în absența pleureziei. De exemplu, pneumonia, insuficiența cardiacă, cancerul sau o embolie pulmonară pot duce la un revărsat pleural.

Pneumotorax

Aerul sau gazul se pot acumula și în spațiul pleural. Acesta se numește pneumotorax. Poate rezulta dintr-o leziune pulmonară acută sau o boală pulmonară precum emfizemul. Procedurile pulmonare, cum ar fi intervenția chirurgicală, drenarea lichidului cu un ac, examinarea plămânului din interior cu o lumină și o cameră sau ventilația mecanică pot provoca, de asemenea, un pneumotorax. Cel mai frecvent simptom este durerea bruscă într-o parte a plămânului și dificultăți de respirație. De asemenea, un pneumotorax poate exercita presiune asupra plămânului și poate provoca colapsul acestuia. Dacă pneumotoraxul este mic, poate dispărea de la sine. Dacă este mare, un tub toracic este plasat prin piele și peretele toracic în spațiul pleural pentru a elimina aerul.

Hemotorax

Sângele se poate colecta și în spațiul pleural. Acesta se numește hemotorax. Cea mai frecventă cauză este vătămarea toracelui din cauza forței contondente sau a unei intervenții chirurgicale pe inimă sau pe piept. Hemotoraxul poate apărea și la persoanele cu cancer pulmonar sau pleural. Hemotoraxul poate pune presiune asupra plămânului și îl poate forța să se prăbușească. De asemenea, poate provoca șoc, o stare de hipoperfuzie în care o cantitate insuficientă de sânge este capabilă să ajungă la organe.

Diagnostic

Un diagnostic de pleurezie sau o altă afecțiune pleurală se bazează pe istoricul medical, examinările fizice și testele de diagnosticare. Scopurile sunt de a exclude alte surse ale simptomelor și de a găsi cauza pleureziei, astfel încât tulburarea de bază să poată fi tratată.

Examinare fizică

Un medic folosește un stetoscop pentru a asculta respirația. Această metodă detectează orice sunete neobișnuite în plămâni. O persoană cu pleurezie poate avea straturi inflamate ale pleurei care scot un sunet aspru, zgârietura, în timp ce se frecă una de cealaltă în timpul respirației. Aceasta se numește frecare pleurală.

Teste diagnostice

În funcție de rezultatele examenului fizic, uneori se efectuează teste de diagnostic.

Raze X la piept

O radiografie toracică face o fotografie a inimii și plămânilor. Poate prezenta aer sau lichid în spațiul pleural. De asemenea, poate arăta cauza (de exemplu, pneumonie, o coastă fracturată sau o tumoare pulmonară) a pleureziei. Uneori, o radiografie este luată în timp ce este întins pe partea dureroasă. Aceasta poate arăta lichid, precum și modificări ale poziției fluidului, care nu au apărut în radiografia verticală.

Test de laborator

Testele de sânge pot detecta infecții bacteriene sau virale, pneumonie, febră reumatică, o embolie pulmonară sau lupus.

ECG

Testul electrocardiografic poate determina dacă o afecțiune a inimii contribuie la simptome.

Ecografie

Ultrasonografia utilizează unde sonore pentru a crea o imagine. Poate arăta unde se află lichidul în piept. De asemenea, poate prezenta unele tumori. Deși ultrasunetele pot detecta lichid în jurul plămânilor, cunoscut și sub numele de efuziune pleurală, undele sonore sunt împrăștiate de aer. Prin urmare, o imagine reală a plămânilor nu poate fi obținută cu ajutorul ultrasonografiei.

Tomografie computerizată (CT)

O scanare CT oferă o imagine generată de computer a plămânilor care poate arăta buzunare de lichid. De asemenea, poate prezenta semne de pneumonie, un abces pulmonar sau o tumoare.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), numită și scanare prin rezonanță magnetică nucleară (RMN), folosește magneți puternici pentru a arăta revărsările pleurale și tumorile.

Gaze din sângele arterial

În prelevarea de gaze din sânge arterial, o cantitate mică de sânge este prelevată dintr-o arteră, de obicei la încheietura mâinii. Sângele este apoi verificat pentru nivelurile de oxigen și dioxid de carbon. Acest test arată cât de bine iau plămânii oxigenul.

Toracenteza

Odată ce prezența unui exces de lichid în cavitatea pleurală sau efuziunea pleurală este suspectată și localizarea lichidului este confirmată, o probă de lichid poate fi îndepărtată pentru testare. Procedura de îndepărtare a lichidului din piept se numește toracenteză de diagnostic. Medicul introduce un ac mic sau un tub subțire, gol, de plastic în peretele toracic și extrage lichidul. Toracenteza se poate face in cabinetul medicului sau la spital. Ecografia este folosită pentru a ghida acul către lichidul care este prins în buzunarele mici din jurul plămânilor. Toracenteza de obicei nu provoacă complicații grave. În general, se face o radiografie toracică după procedura de evaluare a plămânilor. 

Complicațiile posibile ale toracentezei includ următoarele:

• Hemoragii și vânătăi acolo unde a intrat acul. În cazuri rare, hemoragie poate apărea în sau în jurul plămânului. Medicul poate folosi un tub toracic pentru a drena sângele. În unele cazuri, este necesară o intervenție chirurgicală.
• Infecție în care a intrat acul
• Leziuni ale ficatului sau splinei (în cazuri rare)
• Durere.

Pneumotorax sau acumulare de aer în spațiul pleural, cu un plămân colaps sau parțial colaps. Uneori, aerul intră prin ac sau acul face o gaură în plămân. De obicei, o gaură se etanșează, dar uneori aerul se acumulează în jurul plămânului și îl face să se prăbușească. Un tub toracic elimină aerul și lasă plămânul să se extindă din nou. Lichidul pulmonar este examinat la microscop și este evaluat pentru prezența substanțelor chimice și pentru culoarea și textura acestuia. Gradul de claritate este un indicator al infecției, cancerului sau altor afecțiuni care pot cauza acumularea de lichid sau sânge în spațiul pleural.

Biopsie

Dacă se suspectează tuberculoză sau cancer, o mică porțiune din pleura poate fi examinată la microscop pentru a pune un diagnostic definitiv. Aceasta se numește biopsie. Sunt disponibile mai multe abordări pentru prelevarea de probe de țesut:

1. Introducerea unui ac prin piele pe piept pentru a îndepărta o mică probă din stratul exterior al pleurei
2. Introducerea unui tub mic cu o lumină la capăt (endoscop) în tăieturi mici în peretele toracic pentru a vizualiza pleura și biopsie de bucăți mici de țesut prin endoscop
3. Prelevarea unei probe de pleura printr-o mică tăietură în peretele toracic (biopsie pleurală deschisă), de obicei efectuată dacă proba de la biopsia cu ac este prea mică pentru un diagnostic precis

Tratament

Tratamentul are mai multe scopuri:

• Ameliorarea simptomelor
• Îndepărtarea lichidului, a aerului sau a sângelui din spațiul pleural
• Tratamentul afecțiunii de bază

Chirurgical

Dacă cantități mari de lichid, aer sau sânge nu sunt îndepărtate din spațiul pleural, acestea pot provoca colapsul plămânului. Procedurile chirurgicale utilizate pentru a drena lichidul, aerul sau sângele din spațiul pleural sunt următoarele:

• În timpul toracentezei, un ac sau un tub subțire, gol, din plastic este introdus prin coastele din spatele pieptului în peretele toracic. Este atașată o seringă pentru a extrage lichidul din piept. Această procedură poate elimina mai mult de 6 căni (1,5 litri) de lichid simultan.
• Când trebuie îndepărtate cantități mai mari de lichid, un tub toracic poate fi introdus prin peretele toracic. Medicul injectează un analgezic local în zona peretelui toracic din afara unde se află lichidul. Un tub de plastic este apoi introdus în piept între două coaste. Tubul este conectat la o cutie care aspira fluidul. Se face o radiografie toracică pentru a verifica poziția tubului.
• Un tub toracic este, de asemenea, utilizat pentru a drena sângele și aerul din spațiul pleural. Acest lucru poate dura câteva zile. Tubul este lăsat pe loc, iar pacientul rămâne de obicei în spital în acest timp.
• Uneori, lichidul conține puroi gros sau cheaguri de sânge sau poate să fi format o piele sau o coajă tare. Acest lucru face mai dificilă scurgerea lichidului. Pentru a ajuta la spargerea puroiului sau a cheagurilor de sânge, medicul poate folosi tubul toracic pentru a introduce anumite medicamente în spațiul pleural. Aceste medicamente se numesc fibrinolitice. Dacă puroiul sau cheagurile de sânge încă nu se scurg, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

Medicamente

Câteva medicamente sunt utilizate pentru a ameliora simptomele pleureziei:

• Paracetamol (acetaminofen) sau agenți antiinflamatori pentru a controla durerea și a reduce inflamația. Doar indometacina (numele de marcă Indocin) a fost studiată cu privire la ameliorarea pleureziei
• Siropuri de tuse pe bază de codeină pentru controlul tusei
• Exista un rol pentru utilizarea corticosteroizilor (pentru pleurezia tuberculoasă), a tacrolimusului (Prograf) și a metotrexatului (Trexall, Rheumatrex) în tratamentul pleureziei. 

Tratarea cauzei

În mod ideal, tratamentul pleureziei are ca scop eliminarea cauzei de bază a bolii. Dacă lichidul pleural este infectat, tratamentul implică antibiotice și drenarea lichidului. Dacă infecția este tuberculoză sau de la o ciupercă, tratamentul implică utilizarea pe termen lung a antibioticelor sau a medicamentelor antifungice.

Dacă lichidul este cauzat de tumori ale pleurei, acesta se poate acumula din nou rapid după ce este drenat. Uneori, medicamentele antitumorale previn acumularea suplimentară de lichid. Dacă nu o fac, medicul poate sigila spațiul pleural. Aceasta se numește pleurodeză. Pleurodeza implică drenarea întregului lichid din piept printr-un tub toracic. O substanță este introdusă prin tubul toracic în spațiul pleural. Această substanță irită suprafața pleurei. Acest lucru face ca cele două straturi ale pleurei să se închidă, astfel încât să nu mai existe loc pentru acumularea de lichid. Chimioterapia sau tratamentul cu radiații pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce dimensiunea tumorilor. Dacă insuficiența cardiacă congestivă cauzează acumularea de lichid, tratamentul include de obicei diuretice și alte medicamente. Tratamentul pentru pleurezie depinde de originea acesteia și este prescris de un medic pe baza unei evaluări individuale. Paracetamolul (acetaminofenul) și amoxicilina, sau alte antibiotice în cazul infecțiilor bacteriene, sunt remedii obișnuite eliberate de medici pentru ameliorarea simptomelor inițiale și a durerii în piept, în timp ce infecțiile virale sunt autolimitate. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), de preferință indometacina, sunt de obicei folosite ca agenți de control al durerii.

Tratamente alternative

O serie de medicamente alternative sau complementare sunt investigate pentru proprietățile lor antiinflamatorii și utilizarea lor în pleurezie. În acest moment, studiile clinice ale acestor compuși nu au fost efectuate. S-a demonstrat că extractele din remediul popular brazilian Wilbrandia ebracteata ("Taiuia") reduc inflamația în cavitatea pleurală a șoarecilor. Se crede că extractul inhibă aceeași enzimă, ciclooxigenaza-2 (COX-2), ca și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene.

Prognoză

Pleurezia și alte tulburări ale pleurei pot fi grave, în funcție de ceea ce le-a cauzat. În general, tratamentul pleureziei are un prognostic excelent, dar dacă este lăsat netratat poate provoca complicații severe. De exemplu, o boală cardiacă pulmonară cor pulmonale rezultată, care se manifestă printr-o inflamație a brațelor și picioarelor, poate duce la insuficiență cardiacă. Dacă afecțiunile care au cauzat pleurezia sau alte tulburări pleurale au fost diagnosticate și tratate în mod adecvat din timp, ne putem aștepta la o recuperare completă. Ajutorul unui pneumolog (medic respirator în Regatul Unit și Australia) poate fi solicitat pentru a trata cauza de bază și pentru a stabili reabilitarea după boală.

Bibliografie

1.  "What Are Pleurisy and Other Pleural Disorders?". NHLBI. 21 September 2011. 
2. "What Causes Pleurisy and Other Pleural Disorders?". NHLBI. 21 September 2011
3. Ferri, Fred F. (2016). Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 Books in 1. Elsevier Health Sciences. p. 981.
4.  Disease & Drug Consult: Respiratory Disorders. Lippincott Williams & Wilkins. 2012. p. Pleurisy.
5.  Sara M. Kass, CDR, MC, USN, Pamela M. Williams, MAJ, USAF, MC, and Brian V. Reamy, COL, USAF, MC, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland. Pleurisy. American Family Physician. 2007, 1 May; 75(9):1357–1364.