Boala Crohn

Boala Crohn (ing. Boala Crohn, sin. - enterita granulomatoasa, enterita regionala, ileita transmurala, ileita terminala regionala) este o boala inflamatorie granulomatosa sistemica cronica severa a tractului gastrointestinal, care poate afecta toate compartimentele sale, de la cavitatea bucala pana la rect. , cu o leziune predominantă a ileonului terminal și ileocolită în 50% din cazuri.

Epidemiologie

Cazuri de boală sunt descrise peste tot, dar cel mai adesea apare în Europa de Nord și America de Nord (aproximativ 300.000 de pacienți în America de Nord în total). În fiecare an se înregistrează 2-3 cazuri noi la 1000 de persoane, însă, din anii 1970, numărul cazurilor este în creștere, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Boala la majoritatea pacienților începe la vârsta de 15-35 de ani, dar există un al doilea vârf de incidență crescută - după 60 de ani. Caucazienii sunt mai predispuși să se îmbolnăvească decât africanii sau asiaticii. La evreii ashkenazi se observă o frecvență crescută - de aproximativ 6 ori mai des decât în ​​alte grupuri etnice. Raportul bărbați:femei este de aproximativ 1,1-1,8:1 (bărbați mai des).

Cauza 

Până în prezent, cauza exactă a bolii Crohn rămâne necunoscută. Printre cauze se numără factori ereditari sau genetici, infecțioși, imunologici.

Factori genetici: depistarea frecventă a bolii la gemenii și frații homozigoți. Aproximativ 17% dintre pacienți au rude de sânge care suferă și ei de această boală. Combinație frecventă a bolii Crohn și a bolii Bechterew (spondilită anchilozantă). Cu toate acestea, o relație directă cu orice antigen HLA (antigen leucocitar uman) nu a fost încă găsită. A fost dezvăluită o frecvență crescută de mutație a genei CARD15 (gena NOD2). Gena CARD15 codifică o proteină care conține proteina 15 care conține domeniul de activare a caspazei.

Factori infecțioși: rolul lor nu a fost pe deplin confirmat, dar administrarea de spălări intestinale la șobolani de laborator permite uneori să provoace boli la cei din urmă. Au existat sugestii de natură virală sau bacteriană (inclusiv influența bacteriei MAP (Mycobacterium avium paratuberculosis), dar în prezent nu sunt dovedite 100%.

Factori imunologici: Leziunile sistemice ale organelor în boala Crohn sugerează o natură autoimună a bolii. Pacienții au un număr patologic ridicat de limfocite T, anticorpi la Escherichia coli, proteine ​​din lapte de vacă, lipopolizaharide. Complexele imune au fost izolate din sângele pacienților în perioadele de exacerbări. Există încălcări ale imunității celulare și umorale, dar cel mai probabil sunt secundare. Un posibil mecanism al tulburărilor este prezența unui antigen specific în lumenul intestinului/sângelui pacienților, ducând la activarea limfocitelor T, macrofagelor celulare, fibroblastelor - la producerea de anticorpi, citokine, prostaglandine, oxigen atomic liber. , care provoacă diferite leziuni tisulare.

Anatomie patologică

Boala Crohn poate afecta orice parte a tractului digestiv, dar totusi in 2/3 din cazuri procesul este localizat in ileonul terminal si in partea initiala a intestinului gros. Este caracteristică o leziune segmentară a intestinului, având o margine clară cu segmentele sănătoase învecinate. Peretele este îngroșat, lumenul este îngustat, intestinul este extins în fața zonei afectate. Membrana mucoasă cu numeroase ulcere longitudinale, sub formă de fante și fisuri transversale, tuberoasă, arată ca un „pavaj pietruit”. În unele cazuri, perforarea ulcerelor apare cu formarea de abcese și fistule intraperitoneale. Fistulele pot comunica cu ansele intestinale și cu organele din jur (vezica urinară, uter și vagin la femei, piele).

Microscopic pe toată grosimea intestinului există un infiltrat inflamator, format din limfocite, plasmocite, eozinofile. Granuloamele caracteristice sunt formate din celule epitelioide și celule multinucleate gigantice de tip Pirogov-Langhans. Nu se observă necroză cazeoasă în granuloame, ceea ce le apropie de granuloamele de sarcoidoză.

Ca urmare a inflamației cronice, se dezvoltă țesut cicatricial, ceea ce duce la stenoza lumenului intestinal.

Boala Crohn se caracterizează prin leziuni ale ganglionilor limfatici, în ei hiperplazie limfomacrofage și granuloame epitelioide.

Tipuri după localizare

Localizări tipice ale bolii Crohn

• Ileocolita este cea mai frecventă formă, care afectează ileonul și colonul.
• Ileita este o leziune izolată a ileonului.
• Forma gastroduodenală - cu leziuni ale stomacului și duodenului.
• Eunoileita - jejunul și ileonul sunt implicați în proces.
• Boala Crohn a colonului este o leziune izolată a intestinului gros.

Tabloul clinic

Simptomele bolii Crohn variază foarte mult, dar în general includ diaree cronică de peste 6 săptămâni, dureri abdominale și/sau scădere în greutate. Alte simptome comune includ oboseala, lipsa poftei de mancare si febra. Nu există un singur parametru prin care se poate judeca necondiționat prezența sau absența unei boli.

Tabloul clinic este foarte divers și depinde în mare măsură de localizarea, severitatea, durata și prezența recidivelor bolii:

Simptome generale: slăbiciune, oboseală, febră, adesea ondulate.

Simptome „intestinale”: dureri abdominale, simulând adesea apendicita acută, diaree, anorexie, greață, vărsături, balonare, scădere în greutate.

Manifestări ale formei fistuloase a bolii Crohn: fisuri anale nevindecătoare de lungă durată, fistule rectului (numeroase operații perineale pot precede diagnosticul).

Manifestări extraintestinale

În boala Crohn, multe organe și sisteme sunt implicate în procesul patologic cu dezvoltarea:

• Ochi: - conjunctivită, keratită, uveită
• Cavitatea bucală: - stomatită aftoasă
• Articulații - monoartrita, spondilită anchilozantă
• Piele - Eritem nodos, angiită, piodermie gangrenoasă
• Ficat-tract biliar - Ficat gras, colangită sclerozantă, colelitiază, ciroză, colangiocarcinom.
• Rinichi - nefrolitiază, pielonefrită, cistită, hidronefroză, amiloidoză renală

Complicații chirurgicale

• Perforarea peretelui intestinal cu dezvoltarea de abcese intraperitoneale, peritonite, fistule interne și externe, stricturi, aderențe abdominale.
• Inflamația cronică și dezvoltarea țesutului cicatricial duce la îngustarea lumenului intestinal și la obstrucția intestinală.
• Ulcerele mucoase duc la leziuni vasculare și sângerări în lumenul intestinal.
• Megacolon toxic în cazuri rare (mai puțin decât în ​​colita ulceroasă).
• Pasajele fistuloase către vezică sau uter provoacă infecții, aer și fecale din vezică sau vagin.

Diagnostic

• Sânge - caracteristic: anemie (de obicei de origine mixtă: anemie a bolilor cronice cu deficit de fier), leucocitoză, trombocitoză, VSH accelerată și proteină C reactivă crescută. Poate o scădere a fierului, feritinei serice, vitamina B12 (în caz de afectare a intestinelor proximale și stomacului), disproteinemie cu hipoalbuminemie (ca urmare a malabsorbției la nivelul intestinului). În imunogramă: adesea - o creștere a hipergamaglobulemiei (IgG), uneori există o deficiență selectivă a IgA.
• Determinarea ASCA (anticorpi la Saccharomyces cerevisae), în cazuri dificile, ajută la confirmarea diagnosticului, poate servi ca un marker serologic suplimentar în diagnosticul bolii Crohn;
• Testele scaunului - pentru a exclude cauza infecțioasă a enteritei și colitei. Acestea includ teste bacteriologice pentru determinarea Shigel, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridia (Cl. Difficile), bacilul tuberculos, amiba dizenteriei, diverși helminți și paraziți.
• Recent, în Europa și într-un număr de orașe din Rusia, determinarea nivelului de calprotectină din fecale a fost folosită ca un indicator foarte sensibil și specific. Calprotectina este o proteină produsă de neutrofile în mucoasa intestinală. Nivelul său este crescut în boala Crohn și colita ulceroasă, în plus, acest indicator este crescut în leziuni infecțioase ale intestinului, boli oncologice. 
• Culturile de sânge și scaun sunt obligatorii în caz de afecțiuni septice.
• Colonoscopia și endoscopia cu biopsie confirmă diagnosticul histologic. În prezent, „standardul de aur” pentru diagnosticul bolii Crohn este ileocolonoscopia (adică examinarea întregului colon și a ileonului terminal, final), deoarece această boală afectează nu numai colonul, ci și secțiunile de deasupra. O condiție prealabilă este colectarea de biopsii multiple din toate părțile colonului (cel puțin 2) și ileonul (atât afectat, cât și intact) cu examinarea histologică ulterioară a biopsiilor.

• Endoscopie videocapsule (pentru boala Crohn suspectată a intestinului subțire cu afectare a jejunului);
• Radiografia simplă a cavității abdominale - cu întindere toxică va arăta umflarea anselor intestinelor, o cantitate mare de aer în lumenul lor.
• Examinarea cu raze X a intestinului cu un agent de contrast ( gastrografin) ajuta la identificarea zonelor asimetrice ale mucoasei, a locurilor de ingustare si umflare, ulcere profunde.
• Tomografia computerizată și ultrasunetele sunt utile atunci când există abcese intraperitoneale, o masă palpabilă și o creștere a ganglionilor limfatici mezenterici.
• Imagistica prin rezonanță magnetică a intestinului cu hidrocontrast (hidro-RMN a intestinului) este suficient de utilizat pe scară largă pentru evaluarea stării intestinului subțire și gros în Rusia, care este puțin.cunosin.cunos.
• Examenul histologic al biopsiilor mucoasei gastrointestinale: Granuloamele sarcoide sunt un semn micromorphologic patognomonic al BC, dar se găsesc în doar 9% din cazuri când se efectuează biopsia din mucoasa gastrointestinală.

Tratament

Boala Crohn necomplicată este tratată cu medicamente.

Se folosesc următoarele medicamente:

• salicilați (preparate 5-ASA) - sulfasalazină, mesalazină. Există atât forme orale, cât și topice (pentru uz local (spumă și suspensie rectală, supozitoare)). Spre deosebire de colita ulceroasă, acestea au o eficacitate scăzută și pot fi recomandate pentru utilizare ca monoterapie în forme ușoare cu activitate minimă a bolii.
• glucocorticoizi - budesonid, prednisolon, metilprednisolon. Folosit pentru tratamentul de inducție, dar de întreținere al bolii Crohn. Utilizarea pe termen lung a glucocorticosteroizilor duce la dezvoltarea dependenței de hormoni, a sindromului de hipercortizolism exogen, spre deosebire de medicamentele biologice modificate genetic (GEBP), are un efect mai mic asupra activității endoscopice a bolii (nu provoacă vindecarea bolii). membrană mucoasă).
• imunosupresoare - azatioprină, metotrexat, 6-mercaptopurină. Folosit ca terapie de întreținere. Nu este potrivit pentru inducerea remisiunii ca monoterapie.
• Preparate biologice modificate genetic (GEBP). În prezent, anticorpii monoclonali himeric sau umani împotriva factorului de necroză tumorală alfa (TNF-alfa) - infliximab și adalimumab - sunt utilizați pe scară largă în practica clinică. Se mai folosesc și alte GEBA: golimumab, ustekinumab, etanercept, certolizumab pegol. Blocanții receptorilor de integrină sunt considerați promițători pentru utilizare: vedolizumab.
• tratament cu antibiotice: ciprofloxacină, metronidazol și un nou antibiotic topic - rifaximină;

În prezența fistulelor, abceselor, însămânțarea florei patologice din conținutul intestinului, antibiotice cu spectru larg și neapărat metronidazol, se poate folosi clotrimazol.

Trebuie remarcat faptul că tratamentul bolii Crohn este în prezent cel mai adecvat efectuat pe baza consensului european privind tratamentul bolii Crohn. Consensul se bazează pe medicina bazată pe dovezi.

Intervenție chirurgicală

Tratamentul chirurgical este indicat pentru complicații enumerate în secțiunea "Complicații chirurgicale". Nu duce la o recuperare finală și are ca scop exclusiv eliminarea complicațiilor.

Prognoza si cursul

Caracteristicile evoluției bolii în copilărie

Boala Crohn în copilărie are o serie de caracteristici: estomparea tabloului clinic, o gamă largă de manifestări extraintestinale, de regulă, o evoluție severă a bolii și un prognostic grav.

Boala are un curs recidivant și aproape toți pacienții au cel puțin o recidivă în decurs de 20 de ani. Acest lucru necesită monitorizarea dinamică constantă a pacientului pentru a corecta terapia și a identifica complicațiile bolii. Cel mai eficient sistem de monitorizare este considerat a fi organizarea Centrelor de Diagnostic și Tratament al Bolilor Inflamatorii Intestinului, care există în prezent deja în majoritatea țărilor europene și o serie de orașe rusești - Moscova (Centrul Științific de Stat pentru Coloproctologie numit după A. N. Ryzhykh; » Ministerul Sănătăţii al Rusiei), Sankt Petersburg, Irkutsk etc.

Mortalitatea este de 2 ori mai mare în comparație cu mortalitatea în rândul populației sănătoase. Majoritatea cauzelor de deces sunt asociate cu complicații și operații chirurgicale pentru acestea.

Bibliografie 

1. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. 1932 (англ.) // Mount Sinai Journal of Medicine  (англ.)рус. : journal. — 2000. — Vol. 67, no. 3. — P. 263—268
2. Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes, Laurent Beaugerie, John Karagiannis. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis (англ.) // Journal of Crohn's and Colitis. — 2010-02-01. — Vol. 4, iss. 1. — P. 7—27. 
3. Øistein Hovde, Bjørn A Moum. Epidemiology and clinical course of Crohn's disease: Results from observational studies // World Journal of Gastroenterology : WJG. — 2012-04-21. — Т. 18,  15. — С. 1723–1731.