Boala Addison

Boala Addison (insuficiență suprarenală cronică, sau hipocorticism, ing. boala Addison) este o boală endocrină rară, în urma căreia glandele suprarenale își pierd capacitatea de a produce destui hormoni, în primul rând cortizol. Această afecțiune patologică a fost descrisă pentru prima dată de medicul britanic Thomas Addison în publicația sa din 1855, intitulată Consecințele constituționale și locale ale bolilor cortexului suprarenal.

Clasificare

Boala Addison poate rezulta din:

• Insuficiență primară a cortexului suprarenal, glandular primar (în care cortexul suprarenal în sine este afectat sau funcționează prost) - agresiune autoimună, tuberculoză, hipoplazie, tumori sau metastaze la nivelul glandelor suprarenale, defecte genetice în sinteza hormonală, scăderea sensibilității glandelor suprarenale la ACTH.
• Insuficiență secundară a cortexului suprarenal, hipotalamo-hipofizar - în care hipofiza anterioară nu produce suficient hormon adrenocorticotrop pentru a stimula în mod adecvat cortexul suprarenal. Tumori, ischemie, traumatisme, iradiere a regiunii hipotalamo-hipofizare
• Forma iatrogenă - după utilizarea prelungită a corticosteroizilor exogeni, apare atrofia glandelor suprarenale și ruperea conexiunii hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Odată cu o încetare bruscă a steroizilor, se dezvoltă un sindrom de sevraj.

Etiologie

Boala Addison poate apărea cu orice leziune a cortexului suprarenal sau a glandei pituitare, ducând la o scădere a producției de cortizol sau aldosteron. Astfel, boala Addison poate apărea cu leziuni tuberculoase ale glandelor suprarenale, leziuni ale cortexului suprarenal de către agenți chimici (de exemplu, cloroditan), tumori neproducătoare de hormoni ale glandelor suprarenale care distrug țesutul sănătos și așa mai departe.

Ereditate

Există mai multe cauze diferite care pot duce la dezvoltarea bolii Addison, iar unele dintre ele au o componentă ereditară. Cea mai frecventă cauză a bolii Addison în Statele Unite și Europa de Vest este distrugerea autoimună a cortexului suprarenal. Tendința de a dezvolta această agresiune autoimună împotriva țesuturilor propriilor glande suprarenale este, cel mai probabil, moștenită ca un defect genetic complex. Aceasta înseamnă că pentru dezvoltarea unei astfel de afecțiuni este nevoie de o „orchestră” de mai multe gene diferite, care interacționează cu factori de mediu încă neidentificați.

Semne si simptome

Simptomele bolii Addison se dezvoltă în general treptat. Simptomele pot include oboseală, slăbiciune musculară, scădere în greutate, greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, amețeli în picioare, iritabilitate, depresie și diaree. Unii oameni au pofta de alimente sărate din cauza pierderii de sodiu prin urină. Hiperpigmentarea pielii poate fi observată, în special atunci când persoana locuiește într-o zonă însorită, precum și întunecarea pliului palmar, locurile de frecare, cicatrici recente, marginea vermilion a buzelor și pielea genitală. Aceste modificări ale pielii nu sunt întâlnite în hipoadrenalismul secundar și terțiar.

Modificări ale pielii

• hiperpigmentarea pielii
• vitiligo

Modificări gastrointestinale

• greață și vărsături
• pierdere în greutate
• durere abdominală

Mai puțin frecvente, dar încă apar: 

• malnutriție și pierderea musculară
• tulburări de comportament
• anxietate
• depresie
• iritabilitate
• concentratie slaba

Schimbări la femei

• pierderea sau neregularitatea ciclului menstrual
• pierderea părului pe corp
• scăderea apetitului sexual

La examenul fizic, se pot observa aceste semne clinice: 

1. Tensiune arterială scăzută cu sau fără hipotensiune ortostatică (tensiunea arterială care scade odată cu statul în picioare).
2. Întunecarea (hiperpigmentarea) pielii, inclusiv zonele care nu sunt expuse la soare - locurile caracteristice de întunecare sunt cutele pielii (de exemplu, ale mâinilor), mamelonul și interiorul obrazului (mucoasa bucală); de asemenea, cicatricile vechi se pot întuneca. Acest lucru se întâmplă deoarece hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH) și ACTH au aceeași moleculă precursor, pro-opiomelanocortin (POMC). După producerea în glanda pituitară anterioară, POMC este scindat în gama-MSH, ACTH și beta-lipotropină. Subunitatea ACTH suferă un clivaj suplimentar pentru a produce alfa-MSH, cel mai important MSH pentru pigmentarea pielii. În formele secundare și terțiare de insuficiență suprarenală, întunecarea pielii nu are loc, deoarece ACTH nu este supraprodus.

Boala Addison este asociată cu dezvoltarea altor boli autoimune, cum ar fi diabetul de tip I, boala tiroidiană (tiroidita Hashimoto), boala celiacă sau vitiligo. Boala Addison poate fi singura manifestare a bolii celiace nediagnosticate. Ambele boli au aceiași factori de risc genetic (haplotipurile HLA-DQ2 și HLA-DQ8).

Prezența bolii Addison pe lângă candidoza mucocutanată, hipoparatiroidismul sau ambele, se numește sindrom poliendocrin autoimun de tip 1.Prezența Addison pe lângă boala tiroidiană autoimună, diabetul de tip 1 sau ambele, se numește sindrom poliendocrin autoimun de tip 2.

Criza Addisoniană

În unele cazuri, simptomele bolii Addison pot apărea neașteptat de repede. Starea de insuficiență acută a cortexului suprarenal se numește „criză addisoniană” și este extrem de periculoasă, punând în pericol viața pacientului. Dezvoltarea unei crize Addison este cel mai probabil în cazul recunoașterii premature a bolii Addison, la pacienții care nu au primit tratament sau au primit o doză insuficient de mică, insuficientă de corticosteroizi sau în cazul în care doza de glucocorticoizi nu a fost crescută în în timp util din cauza bolii, stresului, intervențiilor chirurgicale și așa mai departe. Astfel, orice boală acută, pierdere de sânge, traumă, intervenție chirurgicală sau infecție poate exacerba o insuficiență suprarenală existentă și poate duce la o criză Addisoniană.

La pacienții diagnosticați anterior și tratați adecvat, criza Addisoniană poate apărea ca urmare a întreruperii bruște a tratamentului cu corticosteroizi sau a unei scăderi brusce a dozei acestora, sau a creșterii nevoii organismului de glucocorticoizi (operații, infecții, stres, traumatisme, șoc).

O criză Addisoniană poate apărea și la pacienții care nu suferă de boala Addison, dar care primesc sau au primit în trecutul recent tratament de lungă durată cu glucocorticoizi pentru alte boli (inflamatorii, alergice, autoimune etc.) cu o scădere bruscă a doza sau retragerea bruscă a glucocorticoizilor, precum și cu o creștere a nevoii organismului de glucocorticoizi. Motivul pentru aceasta este inhibarea secreției de ACTH și glucocorticoizi endogeni de către glucocorticoizii exogeni, dezvoltarea treptată a atrofiei funcționale a cortexului suprarenal cu tratament prelungit cu glucocorticoizi, precum și scăderea sensibilității receptorilor tisulari la glucocorticoizi (desensibilizare) în timpul terapie cu doze suprafiziologice, ceea ce duce la dependenta pacientului de aportul de glucocorticoizi exogeni din organism.(„dependenta de steroizi”).

Simptomele crizei Addisoniene

• durere severă bruscă la picioare, partea inferioară a spatelui sau abdomen;
• vărsături severe, diaree, care duc la deshidratare și dezvoltarea șocului;
• o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• pierderea conștienței;
• psihoză acută sau confuzie, delir;
• o scădere bruscă a nivelului de glucoză din sânge;
• hiponatremie, hiperkaliemie, hipercalcemie, hiperfosfatemie;
• placă brună pe limbă și dinți din cauza hemolizei și a dezvoltării deficitului de fier.

Prevalența

Prevalența bolii Addison în populația umană este estimată la aproximativ 1:100.000 din populație. Conform altor date, prevalența bolii Addison la 1 milion de populație este de 40-60 de cazuri în SUA, 39 de cazuri în Marea Britanie și 60 de cazuri în Danemarca. Determinarea numărului exact de pacienți cu insuficiență suprarenală este în cel mai bun caz problematică, deoarece mulți pacienți cu simptome relativ ușoare nu merg niciodată la medic și rămân nediagnosticați. Boala Addison se poate dezvolta la o persoană de orice sex, etnie și vârstă. Cu toate acestea, debutul bolii este cel mai tipic la adulții cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani. Potrivit unor studii, femeile sunt puțin mai predispuse decât bărbații să dezvolte boala Addison, iar femeile tind să aibă o boală mai severă. Studiile nu au găsit nicio relație între etnie și incidența bolii Addison.

Diagnostic

Caracteristici sugestive

• Investigațiile de rutină de laborator pot arăta:
• Scăderea glicemiei  (mai rău la copii din cauza pierderii efectelor glucogenice ale glucocorticoizilor)
• Scăderea sodiului din sânge, din cauza pierderii producției de hormon aldosteron, a incapacității rinichilor de a excreta apă liberă în absența unui cortizol suficient, precum și a efectului hormonului de eliberare a corticotropinei de a stimula secreția de ADH.
• Potasiu crescut în sânge, din cauza pierderii producției de hormon aldosteron.
• Eozinofilie și limfocitoză (număr crescut de eozinofile sau limfocite, două tipuri de globule albe)
• Acidoza metabolică (creșterea acidității sângelui), se datorează și pierderii hormonului aldosteron, deoarece reabsorbția sodiului în tubul distal este legată de secreția de acid/ion de hidrogen (H+). Niveluri absente sau insuficiente de stimulare cu aldosteron a tubului distal renal conducând la pierderea de sodiu în urină și retenție de H+ în ser.

Testarea

În cazurile suspectate de boală Addison, pentru diagnostic este necesară demonstrarea nivelurilor scăzute ale hormonului suprarenal chiar și după stimularea corespunzătoare (numită test de stimulare ACTH sau test synacthen) cu hormonul hipofizar sintetic ACTH tetracosactid. Se efectuează două teste, proba scurtă și cea lungă. Dexametazona nu are reacție încrucișată cu testul și poate fi administrată concomitent în timpul testării. Testul scurt compară nivelurile de cortizol din sânge înainte și după administrarea a 250 de micrograme de tetracosactid (intramuscular sau intravenos). Dacă o oră mai târziu, cortizolul plasmatic depășește 170 nmol/l și a crescut cu cel puțin 330 nmol/l până la cel puțin 690 nmol/l, insuficiența suprarenală este exclusă. Dacă testul scurt este anormal, testul lung este utilizat pentru a diferenția între insuficiența suprarenală primară și insuficiența corticosuprarenală secundară.

Testul lung folosește 1 mg tetracosactid (intramuscular). Sângele este luat 1, 4, 8 și 24 de ore mai târziu. Nivelul normal de cortizol plasmatic ar trebui să atingă 1000 nmol/l în 4 ore. În boala Addison primară, nivelul cortizolului este redus în toate etapele, în timp ce în insuficiența corticoadrenală secundară se observă un răspuns întârziat, dar normal. Pot fi efectuate alte teste pentru a distinge diferitele cauze ale hipoadrenalismului, inclusiv nivelurile de renina și hormonul adrenocorticotrop. ca imagistică medicală – de obicei sub formă de ultrasunete, tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică.

Adrenoleucodistrofia și forma mai ușoară, adrenomieloneuropatia, provoacă insuficiență suprarenală combinată cu simptome neurologice. Aceste boli sunt estimate a fi cauza insuficienței suprarenale la aproximativ 35% dintre bărbații diagnosticați cu boala Addison idiopatică și ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al oricărui bărbat cu insuficiență suprarenală. Diagnosticul se face printr-un test de sânge pentru a detecta acizii grași cu lanț foarte lung.

Tratament

Întreținere

Tratamentul pentru boala Addison presupune înlocuirea cortizolului lipsă, uneori sub formă de comprimate de hidrocortizon sau comprimate de prednison într-un regim de dozare care imită concentrațiile fiziologice de cortizol. Alternativ, un sfert din cantitatea de prednisolon poate fi utilizată pentru un efect glucocorticoid egal cu hidrocortizonul. Tratamentul este de obicei pe viață. În plus, mulți oameni au nevoie de fludrocortizon ca înlocuitor al aldosteronului lipsă.

Persoanele cu boala Addison sunt adesea sfătuite să poarte informații pe ei (de exemplu, sub forma unei brățări MedicAlert sau a unui card informativ) pentru atenția personalului serviciilor medicale de urgență care ar putea avea nevoie să se ocupe de nevoile lor. Un ac, o seringă și o formă injectabilă de cortizol sunt de asemenea recomandate pentru a fi purtate în caz de urgență. Persoanele cu boala Addison sunt sfătuite să-și mărească medicația în perioadele de boală sau atunci când suferă o intervenție chirurgicală sau un tratament stomatologic. Este nevoie de asistență medicală imediată atunci când apar infecții severe, vărsături sau diaree, deoarece aceste condiții pot provoca o criză Addisoniană. O persoană care vărsă poate necesita injecții cu hidrocortizon, în schimb.

Cei cu niveluri scăzute de aldosteron pot beneficia, de asemenea, de o dietă bogată în sodiu. De asemenea, poate fi benefic pentru persoanele cu boala Addison să-și crească aportul alimentar de calciu și vitamina D. Dozele mari de corticosteroizi sunt legate de osteoporoză, astfel încât acestea pot fi necesare pentru sănătatea oaselor. Sursele de calciu includ produse lactate, verdeață cu frunze și făinuri fortificate, printre multe altele. Vitamina D poate fi obținută prin soare, pește gras, carne roșie și gălbenușuri de ou, printre multe altele. Deși există multe surse pentru a obține vitamina D prin dieta dumneavoastră, mulți oameni aleg să folosească un supliment.

Criză

Terapia standard implică injecții intravenoase de glucocorticoizi și volume mari de soluție salină intravenoasă cu dextroză (glucoză). Acest tratament aduce de obicei o îmbunătățire rapidă. Dacă accesul intravenos nu este disponibil imediat, poate fi utilizată injecția intramusculară de glucocorticoizi. Când persoana poate lua lichide și medicamente pe cale orală, cantitatea de glucocorticoizi este scăzută până la atingerea unei doze de întreținere. Dacă aldosteronul este deficitar, terapia de întreținere include și doze orale de acetat de fludrocortizon.

Prognoza

Rezultatele sunt de obicei bune atunci când sunt tratate. Majoritatea se pot aștepta să trăiască o viață relativ normală. Cineva cu boala ar trebui să fie atent la simptomele unei „crize Addison” în timp ce organismul este încordat, cum ar fi în exerciții riguroase sau fiind bolnav, acesta din urmă având adesea nevoie de tratament de urgență cu injecții intravenoase pentru a trata criza.

Persoanele cu boala Addison au o rată a mortalității mai mult decât dublată. În plus, persoanele cu boala Addison și diabet zaharat au o creștere de aproape patru ori a mortalității în comparație cu persoanele cu diabet zaharat.Rata de risc pentru mortalitatea cauzată la bărbați și femei este de 2,19 și, respectiv, 2,86.

Moartea de la persoanele cu boala Addison apare adesea din cauza bolilor cardiovasculare, bolilor infecțioase și tumorilor maligne, printre alte posibilități.

Bibliografie

1. Ten S, New M, Maclaren N (2001). "Clinical review 130: Addison's disease 2001". The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 86 (7): 2909–2922.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). NIH Publication No. 04–3054: Addison's disease. Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. National Institue for Health (June 2004).
3. Neuroimmunology, The Medical School, Birmingham University — Abid R Karim, Birmingham UK
4. Freeman, Lynette K.; Chanco Turner, Maria L. (2006). "Addison's disease". Clinics in Dermatology. Amsterdam, Netherlands: Elsevier. 24 (4): 276–280.
5. White, Katherine (28 July 2004). "What to do in an emergency – Addisonian crisis". Addison's Disease Self Help Group. Archived from the original on 4 March 2016.