Afazia expresivă

Afazia expresivă, cunoscută și sub denumirea de afazie Broca, este un tip de afazie caracterizat prin pierderea parțială a capacității de a produce limbaj (vorbit, manual sau scris), deși înțelegerea rămâne în general intactă. O persoană cu afazie expresivă va prezenta un discurs efort. Discursul include, în general, cuvinte cu conținut important, dar omite cuvintele funcționale care au mai multă semnificație gramaticală decât sens fizic, cum ar fi prepozițiile și articolele. Aceasta este cunoscută sub numele de „vorbire telegrafică”. Mesajul intenționat al persoanei poate fi încă înțeles, dar propoziția sa nu va fi corectă din punct de vedere gramatical. În formele foarte severe de afazie expresivă, o persoană poate vorbi doar folosind un singur cuvânt. În mod obișnuit, înțelegerea este ușor până la moderat afectată în afazia expresivă din cauza dificultății de înțelegere a gramaticii complexe.

Istoric

Afazia expresivă a fost identificată pentru prima dată de neurologul francez Paul Broca. Examinând creierul persoanelor decedate care au dobândit afazie expresivă în viață, el a concluzionat că capacitatea de limbaj este localizată în regiunea ventroposterioară a lobului frontal. Unul dintre cele mai importante aspecte ale descoperirii lui Paul Broca a fost observația că pierderea vorbirii corecte în afazia expresivă se datorează pierderii capacității creierului de a produce limbaj, spre deosebire de pierderea capacității gurii de a produce cuvinte. Descoperirile lui Paul Broca au fost făcute în aceeași perioadă de timp cu neurologul german Carl Wernicke, care studia post-mortem creierul afaziacilor și a identificat regiunea cunoscută acum ca zona lui Wernicke. Descoperirile ambilor bărbați au contribuit la conceptul de localizare, care afirmă că anumite funcții ale creierului sunt toate localizate într-o anumită zonă a creierului. În timp ce ambii bărbați au adus contribuții semnificative în domeniul afaziei, Carl Wernicke a fost cel care a realizat diferența dintre pacienții cu afazie care nu puteau produce limbaj și cei care nu puteau înțelege limbajul (diferența esențială dintre afazia expresivă și receptivă).

Cauze

Mai frecvente

• Accident vascular cerebral sau anoxie cerebrală.
• Tumoare pe creier
• Traumă cerebrală
• Mai putin comun
• Boala autoimuna
• Sindrom paraneoplazic
• Micrometastaze
• tulburări neurodegenerative
• Anumite infecții (de exemplu, Bartonella henselae)
• Boală metabolică (de exemplu, stare hiperglicemică hiperosmolară)

Cauze comune

Cea mai frecventă cauză a afaziei expresive este accidentul vascular cerebral. Un accident vascular cerebral este cauzat de hipoperfuzie (lipsa de oxigen) într-o zonă a creierului, care este de obicei cauzată de tromboză sau embolie. O anumită formă de afazie apare la 34 până la 38% dintre pacienții cu AVC. Afazia expresivă apare în aproximativ 12% din cazurile noi de afazie cauzate de accident vascular cerebral.

În cele mai multe cazuri, afazia expresivă este cauzată de un accident vascular cerebral în zona lui Broca sau în vecinătatea înconjurătoare. Zona lui Broca se află în partea inferioară a cortexului premotor în emisfera dominantă a limbajului și este responsabilă pentru planificarea mișcărilor motorii ale vorbirii. Cu toate acestea, cazuri de afazie expresivă au fost observate la pacienții cu accidente vasculare cerebrale în alte zone ale creierului. Pacienții cu simptome clasice de afazie expresivă au, în general, leziuni cerebrale mai acute, în timp ce pacienții cu leziuni mai mari și extinse prezintă o varietate de simptome care pot fi clasificate ca afazie globală sau lăsate neclasificate. Afazia expresivă poate fi cauzată și de traume ale creierului, tumori, hemoragie cerebrală și abces extradural.

Înțelegerea lateralizării funcției creierului este importantă pentru înțelegerea zonelor creierului care cauzează afazie expresivă atunci când sunt deteriorate. În trecut, s-a crezut că zona de producție a limbii diferă între persoanele stângaci și cele dreptaci. Dacă acest lucru ar fi adevărat, afectarea regiunii omoloage a zonei lui Broca din emisfera dreaptă ar trebui să provoace afazie la un individ stângaci. Studii mai recente au arătat că chiar și persoanele stângaci au de obicei funcții de limbaj doar în emisfera stângă. Cu toate acestea, indivizii stângaci sunt mai susceptibili de a avea o dominație a limbajului în emisfera dreaptă.

Cauze mai puțin frecvente

Cauzele mai puțin frecvente ale afaziei expresive includ fenomenul autoimun primar și fenomenul autoimun care sunt secundar cancerului (ca sindrom paraneoplazic) au fost enumerate ca ipoteză primară pentru mai multe cazuri de afazie, în special atunci când se prezintă cu alte tulburări psihiatrice și deficite neurologice focale. Există multe rapoarte de caz care descriu afazia paraneoplazică, iar rapoartele care sunt specifice tind să descrie afazia expresivă. Deși majoritatea cazurilor încearcă să excludă micrometastaza, este probabil ca unele cazuri de afazie paraneoplazică să fie de fapt metastaze extrem de mici în regiunile motorii vocale. Tulburările neurodegenerative se pot prezenta cu afazie. Boala Alzheimer se poate prezenta fie cu afazie fluentă, fie cu afazie expresivă. Există raportări de cazuri de boală Creutzfeldt-Jakob care se prezintă cu afazie expresivă.

Semne si simptome

Afazia (expresivă) a lui Broca este un tip de afazie nefluentă în care vorbirea unui individ este oprită și plină de efort. Articulațiile greșite sau distorsiunile consoanelor și vocalelor, și anume dizolvarea fonetică, sunt frecvente. Persoanele cu afazie expresivă pot produce doar cuvinte individuale sau cuvinte în grupuri de două sau trei. Pauzele lungi între cuvinte sunt obișnuite, iar cuvintele multisilabe pot fi produse câte o silabă, cu pauze între fiecare silabă. Prozodia unei persoane cu afazie Broca este compromisă de durata scurtă a enunțurilor și prezența auto-reparațiilor și disfluențelor. Modelele de intonație și accent sunt, de asemenea, deficitare. De exemplu, în pasajul următor, un pacient cu afazie Broca încearcă să explice cum a venit la spital pentru o operație dentară: Da... ah... luni... eh... Tata și Peter H... (propul său nume), și tata.... ei... spital... și ah... Miercuri. .. Miercuri, ora nouă... și oh... Joi... ora zece, ah doctori... doi... și doctori... și eh... dinți... da .

Discursul unei persoane cu afazie expresivă conține în mare parte cuvinte de conținut, cum ar fi substantive, verbe și unele adjective. Cu toate acestea, cuvintele funcționale precum conjuncțiile, articolele și prepozițiile sunt rareori folosite, cu excepția „și”, care este predominant în vorbirea majorității pacienților cu afazie. Omiterea cuvintelor funcționale face ca vorbirea persoanei să fie agramatică. Un partener de comunicare al unei persoane cu afazie poate spune că vorbirea persoanei sună telegrafic din cauza construcției proaste a propoziției și a cuvintelor disjunse. De exemplu, o persoană cu afazie expresivă ar putea spune „Inteligent... universitate... inteligent... bine... bine...” Automonitorizarea este de obicei bine păstrată la pacienții cu afazie Broca. Ei sunt de obicei conștienți de deficitele lor de comunicare și sunt mai predispuși la depresie și la izbucniri de frustrare decât pacienții cu alte forme de afazie.

În general, înțelegerea cuvintelor este păstrată, permițând pacienților să aibă abilități funcționale de limbaj receptiv. Persoanele cu afazie Broca înțeleg cea mai mare parte a conversației de zi cu zi din jurul lor, dar pot apărea deficite de nivel superior în limbajul receptiv. Deoarece înțelegerea este afectată substanțial pentru propozițiile mai complexe, este mai bine să folosiți un limbaj simplu atunci când vorbiți cu o persoană cu afazie expresivă. Acest lucru este exemplificat prin dificultatea de a înțelege fraze sau propoziții cu structură neobișnuită. Un pacient tipic cu afazie Broca va interpreta greșit „omul este mușcat de câine” schimbând subiectul și obiectul la „câinele este mușcat de bărbat”.

De obicei, persoanele cu afazie expresivă pot înțelege vorbirea și pot citi mai bine decât pot produce vorbirea și scrie. Scrisul persoanei se va asemăna cu vorbirea sa și va fi efort, lipsit de coeziune și va conține în mare parte cuvinte de conținut. Literele vor fi probabil formate stângaci și distorsionate, iar unele pot fi chiar omise. Deși ascultarea și citirea sunt în general intacte, deficitele subtile atât în ​​citire, cât și în înțelegerea auditivă sunt aproape întotdeauna prezente în timpul evaluării afaziei.

Deoarece zona lui Broca este anterioară cortexului motor primar, care este responsabil pentru mișcarea feței, mâinilor și brațelor, o leziune care afectează zonele lui Broca poate duce, de asemenea, la hemipareză (slăbiciune a ambelor membre de pe aceeași parte a corpului) sau hemiplegie. (paralizia ambelor membre de pe aceeași parte a corpului). Creierul este conectat contralateral, ceea ce înseamnă că membrele din partea dreaptă a corpului sunt controlate de emisfera stângă și invers.Prin urmare, atunci când zona lui Broca sau zonele înconjurătoare din emisfera stângă sunt afectate, hemiplegia sau hemipareza apare adesea pe partea dreaptă a corpului la persoanele cu afazie Broca.

Severitatea afaziei expresive variază de la un pacient la altul. Unii oameni pot avea doar deficite ușoare, iar detectarea problemelor cu limbajul lor poate fi dificilă. În cazurile cele mai extreme, pacienții pot fi capabili să producă doar un singur cuvânt. Chiar și în astfel de cazuri, modelele de vorbire supraînvățate și învățate prin memorare pot fi reținute –  de exemplu, unii pacienți pot număra de la unu la zece, dar nu pot produce aceleași numere în conversații noi.

Diagnostic

Afazia expresivă este clasificată ca afazie nefluentă, spre deosebire de afazia fluentă. Diagnosticul se face de la caz la caz, deoarece leziunile afectează adesea cortexul înconjurător, iar deficitele sunt foarte variabile în rândul pacienților cu afazie. Un medic este de obicei prima persoană care recunoaște afazia la un pacient care este tratat pentru leziuni ale creierului. Procesele de rutină pentru determinarea prezenței și locației leziunii în creier includ imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată (CT). Medicul va efectua o scurtă evaluare a capacității pacientului de a înțelege și de a produce limbaj. Pentru teste de diagnostic ulterioare, medicul va îndruma pacientul către un patolog de vorbire, care va finaliza o evaluare cuprinzătoare.

Pentru a diagnostica un pacient care suferă de afazie Broca, există anumite teste și proceduri frecvent utilizate. Western Aphasia Battery (WAB) clasifică indivizii în funcție de scorurile lor la subtestele; vorbire spontană, înțelegere auditivă, repetare și denumire. Examinarea de diagnosticare a afaziei Boston (BDAE) poate informa utilizatorii ce tip specific de afazie pot avea, poate deduce locația leziunii și poate evalua abilitățile lingvistice curente. Porch Index of Communication Ability (PICA) poate prezice potențialele rezultate de recuperare ale pacienților cu afazie. Măsurarea calității vieții este, de asemenea, un instrument important de evaluare. Teste precum Assessment for Living with Aphasia (ALA) și Satisfaction with Life Scale (SWLS) permit terapeuților să vizeze abilitățile care sunt importante și semnificative pentru individ.

Pe lângă evaluările formale, interviurile cu pacienții și familia sunt surse valide și importante de informații. Hobby-urile, interesele, personalitatea și ocupația anterioare ale pacientului sunt toți factori care nu numai că vor avea un impact asupra terapiei, ci îi pot motiva pe parcursul procesului de recuperare. Interviurile și observațiile pacientului permit profesioniștilor să învețe prioritățile pacientului și ale familiei și să determine ceea ce pacientul speră să recâștige în terapie. Observațiile pacientului pot fi, de asemenea, benefice pentru a determina de unde să înceapă tratamentul. Comportamentele și interacțiunile actuale ale pacientului vor oferi terapeutului mai multe informații despre client și nevoile individuale ale acestuia. Alte informații despre pacient pot fi preluate din dosarele medicale, recomandările pacienților de la medici și personalul de asistență medicală.

La pacienții necuvântători care folosesc limbaje manuale, diagnosticul se bazează adesea pe interviuri de la cunoscuții pacientului, observând diferențele în producția de semne înainte și după deteriorarea creierului. Mulți dintre acești pacienți vor începe, de asemenea, să se bazeze pe gesturi non-lingvistice pentru a comunica, mai degrabă decât pe semne, deoarece producția lor de limbaj este împiedicată.

Tratament

În prezent, nu există un tratament standard pentru afazia expresivă. Majoritatea tratamentului pentru afazie este individualizat în funcție de starea și nevoile pacientului, evaluate de un logoped. Pacienții trec printr-o perioadă de recuperare spontană în urma unei leziuni cerebrale în care își recapătă o mare parte a funcției limbajului. În lunile care urmează accidentului sau accidentului vascular cerebral, majoritatea pacienților primesc tratament tradițional timp de câteva ore pe zi. Printre alte exerciții, pacienții practică repetarea cuvintelor și frazelor. De asemenea, mecanismele sunt predate în tratamentul tradițional pentru a compensa pierderea funcției limbajului, cum ar fi desenul și utilizarea expresiilor care sunt mai ușor de pronunțat. Accentul este pus pe stabilirea unei baze pentru comunicarea cu familia și îngrijitorii în viața de zi cu zi. Tratamentul este individualizat în funcție de prioritățile proprii ale pacientului, împreună cu contribuția familiei. Un pacient poate avea opțiunea de tratament individual sau de grup. Deși mai puțin frecvent, s-a dovedit că tratamentul de grup are rezultate avantajoase. Unele tipuri de tratamente de grup includ consiliere familială, grupuri de întreținere, grupuri de sprijin și grupuri de tratament.

Terapia intonației melodice

Terapia intonației melodice a fost inspirată de observația că indivizii cu afazie nefluentă pot uneori să cânte cuvinte sau fraze pe care în mod normal nu le pot rosti. „Terapia Intonației Melodice a fost începută ca o încercare de a folosi abilitățile intacte de procesare melodică/prozodică ale emisferei drepte la cei cu afazie pentru a ajuta la recuperarea cuvintelor și a limbajului expresiv.”  Se crede că acest lucru se datorează faptului că capacitățile de cânt sunt stocate. în emisfera dreaptă a creierului, care este probabil să rămână neafectată după un accident vascular cerebral în emisfera stângă. Cu toate acestea, dovezi recente demonstrează că capacitatea persoanelor cu afazie de a cânta bucăți întregi de text poate rezulta de fapt din caracteristicile ritmice și familiaritatea cu versurile.

Scopul Terapiei Intonației Melodice este de a utiliza cântarea pentru a accesa regiunile capabile de limbaj din emisfera dreaptă și de a folosi aceste regiuni pentru a compensa pierderea funcției în emisfera stângă. Componenta muzicală naturală a vorbirii a fost folosită pentru a antrena capacitatea pacienților de a produce fraze. Un studiu clinic a arătat că cântatul și vorbirea ritmată pot fi la fel de eficiente în tratamentul afaziei nefluente și apraxiei vorbirii. Mai mult decât atât, sunt încă necesare dovezi din studiile controlate randomizate pentru a confirma că Terapia Intonației Melodice este potrivită pentru a îmbunătăți enunțurile propoziționale și inteligibilitatea vorbirii la indivizii cu afazie (cronică) non-fluentă și apraxie a vorbirii.

Terapia prin intonație melodică pare să funcționeze deosebit de bine la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral unilateral în emisfera stângă, care prezintă o articulație slabă, nu sunt fluenți sau au o putere de vorbire sever restricționată, au o înțelegere auditivă moderat conservată și au o bună motivație. Terapia MIT durează în medie 1,5 ore pe zi timp de cinci zile pe săptămână. La cel mai de jos nivel al terapiei, cuvintele și frazele simple (cum ar fi „apa” și „te iubesc”) sunt împărțite într-o serie de silabe înalte și joase. Cu un tratament crescut, sunt predate fraze mai lungi și mai puțin sprijin este oferit de către terapeut. Pacienții sunt învățați să spună fraze folosind componenta melodică naturală a vorbirii, iar vocea continuă este accentuată. Pacientul este, de asemenea, instruit să folosească mâna stângă pentru a atinge silabele frazei în timp ce frazele sunt rostite. Se presupune că atingerea declanșează componenta ritmică a vorbirii pentru a utiliza emisfera dreaptă.

Studiile FMRI au arătat că Terapia Intonației Melodice (MIT) folosește ambele părți ale creierului pentru a recupera funcția pierdută, spre deosebire de terapiile tradiționale care utilizează doar emisfera stângă. În MIT, indivizii cu leziuni mici în emisfera stângă par să se recupereze prin activarea cortexului perilezional din emisfera stângă. Între timp, indivizii cu leziuni mai mari ale emisferei stângi arată o recrutare a utilizării regiunilor capabile de limbaj în emisfera dreaptă. Interpretarea acestor rezultate este încă o chestiune de dezbatere. De exemplu, rămâne neclar dacă modificările activității neuronale în emisfera dreaptă rezultă din cânt sau din utilizarea intensivă a frazelor comune, cum ar fi „mulțumesc”, „ce mai faci?” sau „Sunt bine”. Acest tip de fraze se încadrează în categoria limbajului formule și se știe că sunt susținute de rețelele neuronale ale emisferei drepte intacte.

Un studiu pilot a raportat rezultate pozitive când a comparat eficacitatea unei forme modificate de MIT cu nici un tratament la persoanele cu afazie nonfluentă cu afectare a creierului stâng. A fost efectuat un studiu controlat randomizat și studiul a raportat beneficiile utilizării tratamentului MIT modificat la începutul fazei de recuperare pentru persoanele cu afazie nonfluentă.

Terapia de intonație melodică este utilizată de meloterapeuti, profesioniști certificați de consiliu de administrație care folosesc muzica ca instrument terapeutic pentru a afecta anumite rezultate non-muzicale la pacienții lor. Logopedii pot folosi această terapie și pentru persoanele care au suferit un accident vascular cerebral în emisfera stângă și afazii nefluente, cum ar fi boala Broca sau chiar apraxia vorbirii.

Terapia indusă de constrângeri

Terapia afaziei induse de constrângeri (CIAT) se bazează pe principii similare terapiei de mișcare induse de constrângeri dezvoltată de Dr. Edward Taub de la Universitatea din Alabama din Birmingham. Terapia cu mișcare indusă de constrângeri se bazează pe ideea că o persoană cu o deficiență (fizică sau comunicativă) dezvoltă o „neutilizare învățată” prin compensarea funcției pierdute cu alte mijloace, cum ar fi folosirea unui membru neafectat de către o persoană paralizată sau desenul de către o persoană. pacient cu afazie. În terapia de mișcare indusă de constrângeri, membrul alternativ este constrâns cu o mănușă sau o sling și pacientul este forțat să folosească membrul afectat. În terapia afaziei induse de constrângeri, interacțiunea este ghidată de nevoia comunicativă într-un context de joc lingvistic, cărți ilustrate, bariere care fac imposibilă vizualizarea cărților altor jucători și alte materiale, astfel încât pacienții sunt încurajați ("constrânși") să folosească abilități verbale rămase pentru a reuși în jocul de comunicare. Două principii importante ale terapiei afaziei induse de constrângeri sunt că tratamentul este foarte intens, cu ședințe care durează până la 6 ore pe parcursul a 10 zile și că limbajul este folosit într-un context de comunicare în care este strâns legat de acțiuni (nonverbale) . Aceste principii sunt motivate de perspectivele neuroștiinței despre învățarea la nivelul celulelor nervoase (plasticitatea sinaptică) și cuplarea dintre sistemele corticale pentru limbaj și acțiune în creierul uman.Terapia indusă de constrângeri contrastează puternic cu terapia tradițională prin credința puternică că mecanismele de compensare a pierderii funcției limbajului, cum ar fi gesturile sau scrisul, nu ar trebui folosite decât dacă este absolut necesar, chiar și în viața de zi cu zi. Se crede că CIAT funcționează prin mecanismul creșterii neuroplasticității. Constrângând un individ să folosească numai vorbirea, se crede că creierul are mai multe șanse să restabilească vechile căi neuronale și să recruteze noi căi neuronale pentru a compensa pierderea funcției.

Cele mai puternice rezultate ale CIAT au fost observate la pacienții cu afazie cronică (care durează peste 6 luni). Studiile CIAT au confirmat că o îmbunătățire suplimentară este posibilă chiar și după ce un pacient a atins o perioadă „plateau” de recuperare.De asemenea, sa dovedit că beneficiile CIAT sunt păstrate pe termen lung. Cu toate acestea, îmbunătățirile par să fie făcute numai în timp ce un pacient este supus unei terapii intense. Lucrări recente au investigat combinarea terapiei afaziei induse de constrângeri cu tratamentul medicamentos, ceea ce a condus la o amplificare a beneficiilor terapiei.

Medicamentos

Pe lângă terapia activă a vorbirii, produsele farmaceutice au fost considerate și un tratament util pentru afazia expresivă. Acest domeniu de studiu este relativ nou și continuă să fie efectuate multe cercetări. Următoarele medicamente au fost sugerate pentru utilizare în tratarea afaziei, iar eficacitatea lor a fost studiată în studii de control.

• Bromocriptina – acționează asupra sistemelor de catecolamine
• Piracetam – mecanism nu este pe deplin înțeles, dar cel mai probabil interacționează cu receptorii colinergici și glutamatergici, printre alții
• Medicamente colinergice (Donepezil, Aniracetam, Bifemelane) – acționează asupra sistemelor de acetilcolină
• Psihostimulanți dopaminergici: (Dexamfetamina, metilfenidat)

Cel mai mare efect a fost demonstrat de piracetam și amfetamina, care pot crește plasticitatea cerebrală și pot duce la o capacitate crescută de a îmbunătăți funcția limbajului. S-a văzut că piracetamul este cel mai eficient atunci când tratamentul este început imediat după accident vascular cerebral. Când este utilizat în cazuri cronice, a fost mult mai puțin eficient. Unele studii au arătat că bromocriptina mărește fluența verbală și recuperarea cuvintelor prin terapie decât doar prin terapie. În plus, utilizarea sa pare să fie limitată la afazie nefluentă.

Prognoza

La majoritatea persoanelor cu afazie expresivă, cea mai mare parte a recuperării este observată în primul an după un accident vascular cerebral sau o leziune. Majoritatea acestei îmbunătățiri se observă în primele patru săptămâni de terapie după un accident vascular cerebral și încetinește ulterior. Cu toate acestea, această cronologie va varia în funcție de tipul de accident vascular cerebral experimentat de pacient. Pacienții care au suferit un accident vascular cerebral ischemic se pot recupera în zilele și săptămânile următoare accidentului vascular cerebral și apoi se pot confrunta cu un platou și încetinirea treptată a recuperării. Dimpotrivă, pacienții care au suferit un accident vascular cerebral hemoragic experimentează o recuperare mai lentă în primele 4-8 săptămâni, urmată de o recuperare mai rapidă care se stabilizează în cele din urmă. Numeroși factori influențează procesul de recuperare și rezultatele. Locul și amploarea leziunii influențează foarte mult recuperarea. Alți factori care pot afecta prognosticul sunt vârsta, educația, sexul și motivația. Ocupația, mâna, personalitatea și starea emoțională pot fi, de asemenea, asociate cu rezultatele recuperării. 

Studiile au descoperit, de asemenea, că prognosticul afaziei expresive se corelează puternic cu severitatea inițială a deteriorării. Cu toate acestea, s-a văzut că recuperarea continuă este posibilă la ani după un accident vascular cerebral cu un tratament eficient. Momentul și intensitatea tratamentului este un alt factor care influențează rezultatele. Cercetările sugerează că, chiar și în etapele ulterioare ale recuperării, intervenția este eficientă în îmbunătățirea funcției, precum și în prevenirea pierderii funcției.

Spre deosebire de afazia receptivă, pacienții cu afazie expresivă sunt conștienți de erorile lor în producerea limbajului. Acest lucru poate motiva și mai mult o persoană cu afazie expresivă să progreseze în tratament, ceea ce ar afecta rezultatele tratamentului. Pe de altă parte, conștientizarea deficienței poate duce la niveluri mai ridicate de frustrare, depresie, anxietate sau retragere socială, care s-a dovedit că afectează negativ șansele unei persoane de recuperare.

Bibliografie

1. Hicoka, Gregory (1 April 1998). "The neural organization of language: evidence from sign language aphasia". Trends in Cognitive Sciences. 2 (4): 129–136.
2. "Broca's Aphasia - National Aphasia Association". National Aphasia Association. Retrieved
3. Manasco, H. (2014). The Aphasias. In Introduction to Neurogenic Communication Disorders (Vol. 1, p. 91). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.
4. Goodglass, H.; N. Geschwind (1976). "Language disorders". In E. Carterette and M.P. Friedman (ed.). Handbook of Perception: Language and Speech. Vol VII. New York: Academic Press.
5. Manasco (2014). Katey Birtcher; et al. (eds.). INtroduction to Neurogenic Communication Disorders. Pennsylvania, USA: William Brottmiller. pp. 80–81