Stenoza mitrală. Etiologie, clinica, tratament
  • 0 Comments

Definitie 

Stenoza mitrală- reprezintă leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sîngelui din atriul stîng în ventricolul stîng în diastolă.

Etiologie:

1) SM postreumatismală - cea mai frecventă

- evoluează după o infecție cu streptococul beta-hemolitic prin lezarea valvei în

decursul febrei reumatismale acute (maladia Bouillard)

- leziunea valvulară constă dintr-o fuziune comisurală asociată unei modificări la nivelul aparatului subvalvular.

- mai frecvent afectează femeile tinere 2/3 din cazuri

- în țările dezvoltate este în regresie datorită diagnosticului precoce și tratamentului adecvat anginei streptococice.

2) SM congenitală

3) SM prin calcificarea masivă a aparatului mitral (virstnici)

4) SM prin vegetații exuberante în endocardite infecțioase

5) Valvulopatie cronică în lupus eritematos de sistem

6) Artrită reumatoidă

7) Amiloidoză, etc

Clasificare:

• Aria orificiului mitral (a/v stâng ) la adulți în normă este de 4 - 6 cm2.

• stenoza mitrală uşoară cu orificiul a/v stâng >1,5 cm2,

• stenoza mitrală medie cu orificiul a/v stâng 1,1 – 1,5 cm2

• stenoza mitrală severă cu orificiul a/v stâng <1,1 cm2

Fiziopatologie:

Mecanism general

SMrealizează un obstacol al curgerii sângelui din atriul stâng în ventriculul stâng în diastolă.

Barajul mitral determină o creştere a presiunii la nivelul AS,cu constituirea unui gradient de presiune holodiastolică între AS şi VS.

Consecinţe în aval

Consecinţeleîn aval ale SM asupra VS sunt nule.Dar atuncicând SM estestrânsă, debitul cardiac poate deveni insuficient, în special la efort.

Consecinţe în amonte.

La nivelul AS , creşterea presiunii în AS se însoţeşte de o dilatare a acestuia+hipertrofie favorizând:

- tulburări de ritm atrial;

- stază venoasă, cu riscul formării de trombi şi de embolie sistemică.

La nivel pulmonar :

- presiunea în venele pulmonare este egală cu pres din AS, deci la fel creşte în SM, mai întâi la efort apoi şi în repaus, cu apariţia unei staze pulmonare >diapedeza hematiilor >dezvoltarea hemosiderozei pulmonare şi a semnelor de plămân cardiac, putând evolua spre EP (Edem pulmonar – acumularea lichidului ]n spa’iul alveolar) (pentru o presiune capilară pulmonară de peste 30 mmHg);

La nivelul cavităţilor drepte , creşterea presiunilor pulmonare> reflexul Kitaev(îngustarea arteriolelor şi arterelor pulmonare) >creşte presiunea în trunchiul pulmonar, cu apariţia unei hipertrofii apoi a unei dilataţii a VD astfel încât apare o creştere a presiunii în AD şi a presiunii venoase centrale, putând evolua spre o ICD.

Simptomatologie:

Dispneea de efort simptomul dominant pentru majoritatea pacienţilor.

Edemul pulmonar acut, apare mai frecvent după un efort fizic mai mare sau după un alt factor declanşant

Tusea persistentă, seacă, este expresia compresiunii bronhiei principale stângi de către atriul stâng dilatat.

Disfonia (răguşeala) este consecinţa compresiunii nervului recurent stâng de către artera pulmonară dilatată.

Hemoptizia este consecinţa hipertensiunii pulmonare (ruperea venelor bronşice) şi a infarctelor pulmonare.

Durerile precordiale sunt date de distensia arterei pulmonare sau ischemia ventriculului drept.

Tabloul clinic:

Boala rămine asimptomatică mulți ani.

Cianoza feţei, mai exprimată la buze şi pomeţi, „faciesul mitral”, ca şi cianoza periferică reflectă o irigaţie neuniformă a plămânilor. Turgescenţa venelor jugulare reflectă creşterea presiunii în atriul drept. Deficit de puls (în cazul FA). Edeme gambiene

La auscultație:

  1. Zgomotul I clacant la apex
  2. clacmentul de deschidere al valvei mitrale
  3. accentuarea şi dedublarea Z2 la pulmonară
  4. Suflu diastolic :
    • de tonalitate joasă
    • cu localizare strictă apexiană
    • ce continuă componenta a doua a dedublării Z1 (clacmentul de deschidere a mitralei)
    • se termină printr-o întărire presistolică

— În stenozele mitrale strânse cu hipertensiune pulmonară severă se mai pot ausculta la focarul pulmonar un suflu diastolic de regurgitare datorat insuficienţei pulmonare funcţionale (suflul Graham-Steel), de diferenţiat cu insuficienţa aortică asociată; suflul sistolic de insuficienţă tricupsidiană funcţionalădatorat dilatării orificiului atrioventricular drept, de diferenţiat cu insuficienţa mitrală asociată.

ECG:

• Hipertrofia şi dilatarea atriului stâng- apariția undei P mitrale

• o treime din pacienţii cu stenoză mitrală au însă fibrilaţie atrială

• Axul QRS poate fi un indicator al hipertensiunii arteriale pulmonare, când este de peste +900

• unda R în precordialele drepte este expresia hipertrofiei ventriculului drept

Examenul radiologic:

• dilatarea atriului stâng;

• lărgirea trunchiului arterei pulmonare;

• reducerea butonului aortic;

• modificări pulmonare parenchimatoase cu semne de HTP;

• hipertrofia şi dilatarea atriului drept şi ale ventriculului drept.

EcoCG :

— metoda de elecţie pentru diagnosticul şi evaluarea neinvazivă a pacienţilor cu stenoză mitrală

— ECO modul M

◦ confirmă diagnosticul

◦ evidenţierea aspectului în platou al valvei mitrale

◦ mişcarea anterioară a valvei mitrale posterioare

◦ reducerea deschiderii diastolice şi a pantei EF.

◦ ECO M permite de asemenea evaluarea gradului calcificării valvulei şi inelului mitral.

— Metoda ECO 2D permite:

◦ determinarea suprafeţei orificiului mitral în calcificările aparatului valvular

◦ dimensiunilor atriului stâng

◦ evidenţierea trombilor intracavitari

◦ evaluarea funcţională a ventriculului stâng

— ECO-Doppler spectral permite:

◦ măsurarea orificiului mitral

◦ gradientul presional transvalvular

Studiul hemodinamic:

permite:

Ø măsurile date de cateterismul drept sau stâng

Ø măsurarea presiunii arteriale pulmonare

Ø diagnosticarea hipertensiuni arteriale pulmonare precapilare cu un gradient PAP medie - PCP peste 15 mmHg

Ø precizarea şi măsurarea IM asociate

Coronarografia

• Se efectuiază preoperator la pacienții cu vârsta după 50 de ani, înainte de înlocuirea valvulară mitrală

Complicaţii:

—- Fibrilaţia atrială survine mai frecvent la pacienţii trecuţi de 40 de ani, este precedată de extrasistole atriale şi tahiaritmii supraventriculare paroxistice.

-— scade debitul cardiac

-— induce sau agravează insuficienţa cardiacă

-— favorizează tromboemboliile.

-— Hipertensiunea pulmonară survine tardiv în evoluţia stenozei mitrale şi prezintă tabloul clinic al cordului pulmonar cronic.

—- Endocardita infecţioasă

-— Infecţiile bronhopulmonare sunt complicaţii frecvente ale stenozei mitrale, favorizate de congestia vasculară pulmonară

Tratament:

• Profilaxia reumatismului articular acut şi a endocarditei infecţioase.

• Diureticele, pe cale orală sau i.v., sunt indicate la pacienţii cu dispnee şi edem pulmonar.

• Doze mici și moderate de β blocante în SM cu FA.

• Tratamentul anticoagulant este indicat pe o durată de cel puţin un an în cazurile cu fibrilaţie atrială şi embolii sistemice sau pulmonare.

• Conversia la ritm sinusal a fibrilaţiei atriale ameliorează performanţa cardiacă. După conversia medicamentoasă sau prin şoc electric extern se va administra terapie anticoagulantă.

Tratament chirurgical:

— Indicat în cazurile simptomatice (clasa funcţională NYHA II-III) cu stenoză mitrală pură şi cu orificiul mitral egal sau mai mic de 1 cm2/m2 suprafaţă corporală.

— Intervenţia chirurgicală este posibilă şi în clasa funcţională NYHA IV, dacă aceasta nu s-a efectuat la momentul optim.

— Nu se indică intervenţia chirurgicală la pacienţi asimptomatici sau cu simptome uşoare.

— Comisurotomia mitrală pe cord închis, este de preferat ca primă intervenţie la pacienţii tineri cu stenoză mitrală pură, cu aparat valvular moderat remaniat.

— Comisurotomia pe cord deschis este recomandată în cazurile de stenoză mitrală pură cu valve rigide, profund remaniate, cu interesarea structurilor subvalvulare şi suspiciune de trombi intraatriali

— Protezarea orificiului mitral reprezintă soluţia terapeutică a stenozei mitrale strânse, cu aparat valvular imobil, calcificat, şi a celor la care se asociază insuficienţa mitrală semnificativă.

— Pacienţii cu proteze mecanice necesită terapie anticoagulantă continuă.

— Complicaţiile tardive ale protezării sunt reduse şi constau în: tromboembolii, hemoragii (consecinţa tratamentului anticoagulant), disfuncţia mecanică a protezei valvulare şi endocardita infecţioasă

Pronosticul:

Prognosticul pacienţilor cu stenoză mitrală este determinat de: gradul stenozei, starea miocardului, asocieri lezionale, modul de viaţă, recidiva reumatică şi grefa septică