Sindromul hiperprolactinic
  • 0 Comments

Sindromul hiperprolactinic întruneşte patologiile din afara perioadei de sarcină şi alăptare,caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi, în majoritatea cazurilor,dismenoree. Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree,sindromul Chiari-Frommel, prolactinom.

Scurt istoric

Sindromul hiperprolactinic a fost definit pentru prima dată de către Hipocrate din Cos, în cartea "Aforisme - V", aforismul 39"Dacă la o femeie care nici însărcinată nu e şi nici nu a născut, apare lactaţie, atunci menstrele ei pot înceta".

In 1855 Chiari, iar peste câţiva ani şi Frommel, au descris pentru prima dată sindromul gaiactoree-amenoree  postpartum cu tulburări psihotice şi malnutriţie. în 1932 Argonz del Castilio a descris sindromul la femei care nu au fost însărcinate, dar cu gonadotrofine absente şi estrogeni scăzuţi. În 1954 Forbbest şi Albright descriu prolactinomul cu lactoree-amenoree.

Frecvenţa. 0,1 - 0,2% dintre femei suferă de prolactinom. La bărbaţi apare de 3 - 4 ori mai rar. Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 - 3% dintre femei.

Cauzele hiperprolactinemiilor patologice

Afecţiuni hipotalamice:

- procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoză;

- boli inflamatorii - encefalite;

- rumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tuberculom, pinealom) şi secundare

- traumatisme craniocerebrale;

- afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;

- postiradiere.

II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:

- secţiuni (chirurgicale, traumatice);

- compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare;

- afecţiuni vasculare.

III. Leziuni hipofizare:

- tumori hipofizare hipersecretante de prolactină (micro- sau macroadenoame);

- tumori mixte (secretante de prolactină şi ACTH, rareori de GH şi TSH);

- hiperplazia celulelor lactotrofe (în afara sarcinii);

- şa turcească vidă.

IV. Medicamentoase:

- psihotrope (fenotiazine - clorpromazină, butirofenone, surpiride, pimozine);

- antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd);

- antiemetice (metaclopramide, dorperidon);

- antihistaminice - blocanţi-H2 receptori (cimetidin);

- opiacee şi opioide (morfină, metadonă);

- hormoni {estrogeni, contraceptive orale, TRH);

- inhibitori de monoaminoxidaze;

- digitale, amfetamine, vit D, izoniazidă.

V. Producţie ectopică de prolactină:

- neoplasm renal;

- neoplasm bronhogenic;

- tumori ale tractului digestiv.

VI. Boli endocrine:

- hipotiroidism primar;

- boala Addison;

- carcinomul adrenal feminizant;

- carcinomul testicular;

- sindromul ovarelor polichistice;

- pubertatea precoce;

- sindromul olfactogenital;

- hipoglicemia.

VII. Boli cronice:

- insuficienţa renală cronică;

- insuficienţa hepatică.

VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic:

- inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;

- traumatisme, stimulare mecanică a sânilor, mamelonului;

- arsuri.

IX. Prin mecanism neuroendocrin:

- efort fizic;

- stres prelungit;

- leziuni vaginale, uterine, sterilet.

X. Hiperprolactinemie idiopatică:

- fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.

Patogenie

Hiperprolactinemiile funcţionale de lungă durată (luni, ani) deseori conduc la scăderea sintezei de prolactostatină şi/sau la creşterea prolac-toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrofă şi formare de micro- sau macroadenom hipofizar.

Unii autori afirmă că microadenomul este un adenom aparte prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este mai rezistent la tratament şi nu e un pro- sau macroprolactinom.

La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberării pulsatile de GH-RH, determinînd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraşelar - îngustarea câmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană.

La nivel hipofizar - scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH, determinând amenoree, anovulaţie, sterilitate (hipogonadism secundar). Uneori, ca urmare a compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH,generînd insuficienţa secundară tiroidiană şi corticosuprarenală cu simptomatologiacorespunzătoare.

La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni şi generare de hirsutism. La nivel gonadic - inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroido­geneza la femeie, scade testosteronul, spermatogeneza la bărbat (scade libidoul, potenţa, induce infertilitate).

Tabloul clinic se compune din următoarele sindroame şi modificări de geneză diferită.

La femei:

- sindromul mamar: galactoree spontană sau provocată cu aspect lactescent până la incolor, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, deseori însoţită de senzaţie de tensiune în sâni;

- sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundară (90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, creştere şi maturare a foliculului Graaf, cu anovulaţie, involuţia tractului genital, cu vagin şi uter hipoplazic, diminuarea libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus);

- alte modificări endocrine şi de metabolism: uneori osteopenie, retenţie hidrică cu pastozitate, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen.

La bărbaţi:

- sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativă sau absolută generată şi nu de hiperprolactinemie;

- sindromul gonadic: tulburări ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă), condiţionate de scăderea secreţiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin inhibiţia gonadotropilor.

La copii şi adolescenţi:

- retardare pubertară cu amenoree primară fără galactoree, indusă de scăderea estrogenilor de către prolactina crescută. în prolactinoamele mari, indiferent de vârstă şi sex, pot fi prezente:

- sindromul tumoral hipofizar cu greaţă, vomă, cefalee, vertij, tulburări de vedere;

- sindromul de insuficienţă hipofizară parţială sau totală cu hipogonadism, hipotiroidie,hipocorticism secundare.

Evoluţie

Lentă, progresivă, uneori cu recidive sau remisie spontană prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide.

Complicaţii neuro-oftalmice:

- hemianopsie bitemporală progresivă până la orbire;

- leziunea nervilor cranieni 111 , IV, VI;

- hipertensiune intracraniană însoţită de cefalee, vărsături incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglări de temperatură, de apetit, de somn, epilepsie temporală;

- ruperea chistului sau hemoragie acută intra- sau supraşelară. în cazurile cu compresiuni şi distrucţii intrahipofizare pronunţate se poate înregistra insuficienţă secundară corticosuprarenală, tiroidiană, gonadală.

Investigaţii de laborator şi imagistice

Valorile prolactinei serice sunt crescute în majoritatea cazurilor. Creşterea moderată este caracteristică pentru formele idiopatice, funcţionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei şi sub 10 ng/ml la bărbat) confirmă prolactinomul, de regulă, fiind direct proporţional cu

dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune în evidenţă creşte­

rea moderată sau nulă a prolactinei la 30 şi 60 min de la injectare în cazurile cu prolactinom, pe când la prolactina de bază normală are loc o creştere explozivă a acesteia. Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct proporţională cu cea clinică. Astfel, în unele cazuri degalactoree-amenoree (în special după naştere), prolactina poate fi normală sau subnormală, alteori hiperprolactinemia nu se manifestă simptomatologie.

Testul de inhibiţie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozări ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ în caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (în mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de bază). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad progresiv, în timp ce STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări extinderea lor. Diagnosticul diferenţial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) şi fiziologice din perioada pubertară, faza Iuţeală, sarcină, alăptare, somn, stres, act sexual, efort fizic.

Tratamentul

Obiective şi metodele de realizare

- Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obţinută prin:

• Creşterea producţiei sau acţiunii dopaminei (DOPA), stimulând astfel PIF, care va inhiba secreţia de prolactina;

• Creşterea producţiei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi;

• Accelerarea eliberării de DOPA din terminaţiile nervoase specifice - amantadina.

- Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei şi excreţiei PRL:

• Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extrasă din secara comută. Efectul antiprolactinic este pozitiv în toate formele de hiperprolactinemie, medicaţia fiind de elecţie.

Tratamentul se începe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cină, care se cresc fiecare 3-7 zile cu câte 1,25 mg, administrate şi la prânz, la dejun, până se ajunge la 5-10 mg/zi care se menţin timp de 4-24 luni, apoi se anulează treptat în 1-3 luni. în doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic şi citonecrotic direct proporţional cu dimensiunile şi activitatea tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, greaţă, vome, hipotensiune sistolică (prin activarea receptorilor de dopamină din SNC), congestie nazală (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolenţă, astenie, tulburări psihice, care dispar la încetinirea tempoului de creştere a

dozelor şi la administrarea spironolactonei, soluţiei de sulfat de magneziu, eufilină. O dată cu normalizarea secreţiei de prolactina se restabileşte funcţia ovariană, fiind posibilă şi sarcina.

Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril).

• Piridoxina (B-6) are efect benefic în hiperprolactinemiile modeste, netumorale;

• Fiind mai puţin active, se utilizează rar: pergolidele (cabergolina) cu acţiune lungă, 20-3Omg de 2 ori pe săptămînă; lizuridele

0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 — 30 mg/zi.

- Distrucţia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandată în alternare cu tratamentul conservativ şi cel chirurgical în caz de ineficientă a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordează hipofiza din 3-5 câmpuri cu 5000-7000 r la cura de

tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia în prolactinom este mai puţin eficientă decât în alte tumori adenohipofizare ţinând cont de sensibilitatea scăzută a celulelor lactotrofe la iradiere.

- înlăturarea tumorii pe cale chirurgicală se aplică în prolactinoamele mai puţin sensibile la bromocriptina. Metoda de elecţie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. în cazurile cu macroadenoame, semne de distrucţie şelară cu compresiune pronunţată progresivă, este

nevoie de adenomectomie transfrontală, urmată deseori de recidive şi complicaţii pe parcursul primilor 10 ani (vezi tratamentul tumorilor hipofizare).

- îndepărtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).

- Corectarea insuficienţei adenohipofizare induse. Se administrează hormoni tiroidieni în caz de hipotiroidie; corticosteroizi -în hipocorticism; estrogeni-progestine - în hipogonadism; adiuretin, adiurecrină în diabet insipid. Dispensarizare

Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormonală, examenul câmpului vizual, al uterului, ovarelor.

Prognostic. în majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de muncă şi sănătatea se restabilesc cu dispariţia simptomelor clinice, micşorarea volumului tumoral, restabilirea fertilităţii. în macroadenoame, în special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare, compresiunii centrilor hipotalamici.

Profilaxie

- administrarea atentă, de scurtă durată, a medicamentelor care cresc prolactina;

- investigarea şi tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree şi dereglări de ciclu menstrual;

- tratamentul adecvat de corecţie şi substituţie hormonală a patologiilor endocrine şi neendocrine cu predispoziţie de creştere a prolactinei;

- dispensarizarea pentru tratament şi evitarea complicaţiilor.