Sepsisul - etiologio-atogeneza si tratamentul.
  • 0 Comments

Până la momentul actual sepsisul şi şocul septic este cauza principală al decesului pacienţilor în secţiile de reanimare şi terapie intensivă.

Mortalitatea conform relatărilor a mai multor centre sanitare din lume rămâne să se menţină la nivelul aproximativ 24% în septicemie şi 35% în şocul septic. De exemplu, în Germania anual decedează 75000 de persoane din cauza septicemiei, ce este egal cu cauzele letale în caz de infarct miocardic. În Europa anual se diagnostică aproximativ 500000 de cazuri de septicemie, sau un caz la fiecare 1000 de pacienţi spitalizaţi. În ce priveşte tratamentul unui pacient cu septicemie este de 6 ori mai elevat decât tratamentul unei alte situaţii critice.

Termenul de „sepsis” a fost introdus de către Aristotel în secolul IV. El explica sepsisul ca o intoxicaţie a organismului cu produsele de putrificare ce se petrec în organism. La momentul de azi există altă definiţie a sepsisului: - este o patologie inflamatore severă, cauzată de diferite microorganisme sau a toxinelor lor care are o manifestare clinică identică indiferent de agentul provocator. Principala diferenţă al sepsisului este că el este non-contagios şi nu are perioadă de incubare.

Inflamarea poate fi asociata cu prevalarea reacţiilor de apărare locale cu manifestări tipice locale si o reacţie moderata a organelor si sistemelor. Intr-o agresie grava indifirent de ce origine se dezvolta o reacţie sistemica, asociata cu dereglarea organelor şi sistemelor de importanţa vitală. Această reacţie gravă se numea diferit: stare septică; sepsis-sindrom; fază iniţială a sepsisului; febră supurativ-rezorbtivă; sepsis; endotoxicoza. Complexitatea problemei dezvoltării sepsisului este că numai în 45 – 48% de cazuri clinice se depistează o bacteriemie. Clinic este imposibil de diferenţiat o stare patologică provocată de o infecţie sistemică sau produsă de o dezintegrare tisulare vastă. Din această cauză în 1992 la Conferinţa Internaţională de Consensus al Colegului American al medicilor toracalişti şi Societăţii de Tratare al Bolnavilor în Situaţii Critice (American Colledge of Chest Physicians/ Society of Critical Care/ Medecine Consensus Conferens), şi din cauza unificării terminologiei în septicemie a fost introdus termenul de „Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic” – SIRS (SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONS SYNDROM).

Ce este, în principiu nou la etapa actuală pentru a înţelege problema sepsisului? Graţie progreselor din biologia moleculară, imunologie şi a biochimiei a devenit cunoscut, că dezvoltarea lezărilor organo-sistemice sunt legate de penetrarea noncontrolabilă al mediatorilor proinflamatori din focarul primar în sânge, care provoacă activarea ulterioară a macrofagilor organelor şi ţesuturilor cu eliberarea substanţelor proinflamatorii analogice.

La momentul actual este recunoscut că sepsisul nu trebuie considerat ca un simplu rezultat de acţiune directă al microorganismului asupra macroorganismului, dar trebuie considerat ca dereglarea sistemului imun, care a survenit în faza stării de hiperactivaţie („faza de hiperinflamaţie”) până la faza de deficit imunitar („imunoparalezie”). Pentru metabolismul organismului pacientului cu sepsis este aplicată noţiunea de „autocanibalism” septic.

Sunt mai multe definiţii a SEPSISULUI:

  1. Sepsisul - este un proces infecţios nespecific foarte grav ce se dezvoltă pe fonul reactivităţii schimbate a organismului. (M.Kuzin).
  2. Sepsisul – este o maladie infecţioasă gravă, provocată de diferiţi germeni patogeni şi endotoxinele lor, care se caracterizează cu un tablou clinic asemănător şi se dezvoltă pe fonul unei reactivităţi modificate. (V.Strucicov).
  3. Sepsisul chirurgical – este o maladie generalizată gravă, care a apărut după prezenţa unui focar primar de infecţie, pe fonul unei reactivităţi dereglate şi necesită tratament chirurgical local şi intensiv general.

Etiologia

Provocatorii sepsisului pot fi diferiţi agenţi microbieni. În culturile sangvine colectate de la pacienţii cu sepsis de obicei se determină streptococi, stafilococi, pneumococi, şi mai rar esherihia coli. În unele cazuri se stabileşte floră mixtă. Ca surse de infecţii pot servi: abcese, flegmoane, mastite, peritonite şi chiar un furuncul banal la prima vedere. În ultimul timp a crescut rata microorganismelor gram „-„ în sepsis, dar 45 la sută din sepsis rămâne totuşi pe seama stafilococilor. Activitatea patogenică a stafilococilor se datoreşte capacităţii de producţie a diferitor substanţe toxice – hemolizi-nilor, leucotoxinelor, dermonecrotoxin, enterotoxin. Plus la aceasta stafilo-cocii conţin factori de elevare al capacităţii de invazivitate al microorganis-melor: coagulaza, gialuronidaza, leucotoxina. Porţile de intrare pentru stafilococi servesc plăgile răspândite, în deosebi cu prezenţă de mase necrotice şi dereglări de evacuare a exudatului purulent. Pentru sepsisul stafilococic este caracteristic abcese metastatice îndepărtate şi pneumonii septice.

În ultimul timp în etiologia sepsisului dreptul la existenţă îl capătă bacteroizii – microorganisme gram „-„ ce pot declanşa sepsisul. În ultimii 40-50 de ani în microflora declanşatoare de sepsis au survenit modificări esenţiale. Un rol deosebit de important se revine germenilor gram negativi (esherichia coli, pseudomonas aeroginosa, clebsiella, proteus). Unul din factorii esenţial de importanţi în declanşarea sepsisului este lipopolisaharidul din membrana celulară al germenelor gram negativi, care este considerat endotoxin. Aceste endotoxine sunt eliminate ca rezultat al activităţii vitale ale acestor germeni, cât şi ca rezultat al distrugerii lor, cauzate de acţiunea bactericidă al antibioticelor. Mai mult de cât atât, cantitatea de eliberare al endotoxinelor este diferită la diferiţi antibiotici.

Un rol important în declanşarea sepsisului îl are prezenţa corpurilor străine în plagă şi ahipoxiei tisulare. De ex.: stafilococcul poate provoca un proces inflamator la nimerirea unei cantităţi de microbi nu mai puţin de 2-8 mln, la prezenţa corpilor străini - 10mii, iar la hipoxie tisulară este în de ajuns şi 100 de microbi.

 

Factorii necesari (obligatori) pentru apariţie sepsisului:

 

1. focar de infecţie în organism

2. rezistenţa organismului modificată, sau unele faze ale ei:

a. în deficienţe congenitale ale sistemului imun;

b. în caşexii imune în urma luptei cu infecţia;

c. în trauma forţelor imune în procesul ontogenezei;

d. în stări imunodeficitare;

e. în patologii ale sângelui;

f. în utilizare îndelungată al imunodepresanţilor în transplantologie.

 

Factori predisponibili la apariţia sepsisului:

 

1. anemii;

2. hipoproteinemii;

3. hipoxii.

Clasificarea sepsisului.

  • conform localizării focarului primar de infecţie:
    • sepsisul chirurgical;
    • sepsisul ginecologic (după manipulări ginecologice);
    • sepsisul urologic (după manipulări urologice);
    •  sepsis neonatal etc.
  • conform agentului microbian:

Ø cauzat de stafilococi;

Ø de streptococi;

Ø de esherichia coli;

Ø de infecţia anaerobă;

  1. conform evoluţiei clinice:

Ø evoluţie fulminantă (5-7 zile);

Ø evoluţie acută (2-4 săptămâni);

Ø evoluţie subacută 6-12 săptămâni);

Ø evoluţie cronică;

  1. conform procesului patologic depistat:

Ø septicemie (prezenţa microorganismului în circuitul sanguin fără metastaze purulente);

Ø septicopiemie (cu metastaze purulente în diferite ţesuturi şi organe).

 

Patogeneza

 

În patogeneza sepsisului un rol important îl au:

1) mediaotorii endogeni

2) dereglările microcirculaţiei periferice

3) dereglările funcţiei miocardului

4) reducerea de transport şi utilizare al oxigenului de către ţesuturi

Lipopolisaharidul membranei agentului microbian cu proteina serica activind macrofalele, polimorfonuclearele neutrofile, celulele endoteliale starteaza accelerarea productiei si eliberarii al cascadei de mediatori: metaboliti al acidului arahidonic; chinine; endorfine; IL; PG-e2; compliment; PAF; TNF. Toti acesti mediatori sunt responsabili pentru dereglarile patologice dezvoltate: TNF – lezarea capilarelor; PG-e2 – febra. etc.

Deci reacţia organismului la infecţie este legată de acţiunea directă a toxinelor bacteriene, actualmente organismul provoacă eliberarea substanţelor ce iniţiază SIRSul, şocul septic şi sindromul de insuficienţî poliorganică. Dezintegrarea tisulară masivă în asociere cu germenii gram „-„ provoacă o activitate difuză necontrolată a fagocitelor mononucleare. Toate acestea se asociază cu eliberarea unei cantităţi masive de mediatori ai inflamaţiei ce penetrează în circulaţia sangvină provocând un răspuns sistemic. Aceşti mediatori ai sepsisului au fost denumiţi – citokine. La momentul actual sunt cunoscuţi peste 40 de citokine. Cei mai importanţi sunt:

- factorul de necroză tomorală (TNF);

- interleukinele (IL) -1, -4, -6, -8;

o proinflamatoare

o antiinflamatoare

- factorul de activare a trombocitelor (PAF);

- tromboxana A;

- prostoglandinele;

- prostaciclinele etc.

Procesul inflamator din focarul primar provoacă eliberarea în ţesut al: fermenţi proteici; exo- şi endotoxine; microbi, toxine, produse de destrucţie a ţesuturilor. Toţi aceşti produşi pot liza bariera hematocelulara nimerind în patul sangvin dezvoltânduse septicemie, bacteriemie. Toxinele cu bacteriile din sânge pot liza bariera hematocelulara secundar, departe de focarul primar, penetrând în alt organ (plamânul) dezvoltând alt focar purulent – secundar, septicopiemic – septicopiemie. Acţiunea sumativă a acestor mediatori declanşează SIRSul. În evoluţia sa se disting 3 faze:

I. fază – producţia locală de citokine ca reacţie de răspuns la trauma inflamatorie.

II. Fază – de penetrare a unei cantităţi nesemnificative de citokine în circulaţia sanvină. Dacă echilibrul între citokine, antagonistele lor şi anticorpi este asigurat se creează condiţii favorabile pentru distrugerea germenelor, regenerarea plăgii şi a hemostazei. Dacă nu, se dezvoltă faza a III-a;

III. Faza - de generalizare a reacţiei inflamatorii. Dacă sistemul de reglare nu e în stare s-ă menţină homeostaza, efectele distructive ale citokinelor încep s-ă domine, care provoacă dereglări de permiabilitate al capilarelor şi formarea focarelor noi de inflamaţie sistemică şi dezvoltarea insuficienţei mono- şi poliorganice.

Sindromul de insuficienţă multiorganică (MOS) include:

  1. distress-syndromul respirator la adulţi;
  2. insuficienţa renală acută;
  3. insuficienţa hepatică acută;
  4. sindromul CID;
  5. dereglările funcţionale ale SNC

Sindromul MOS constituie cauza majoră de deces la pacienţii chirurgicali. Deci insuficienţa unui organ timp de 24 de ore se asociază cu o letalitate de 35%, două organe – 55%. În caz de insuficienţă a 3 sau mai multe organe până la 4 zile mortalitatea atinge rata de 85%. In patogeneza sepsisului insuficienta poliorganica un rol important este atribuit fenomenului de „translocare bacteriana” in rezultatul dereglarii permiabilitatii intestinale si a penetrarii germenelor in sistema portala iar ulterior la generalizare. Translocarea bacteriana provoaca activarea locala a celulelor imune din intestin si productia unei cantitati mari de cytokine ( este de remarcat ca intestinul si tesutul sau limfatic au o importanta majora in reactivitatea imuna a organismului).

Diagnostica

La momentul actual diagnostica de sepsis nu provoaca dubii daca sunt asocierea urmatoarelor criterii:

1. prezenta focarului primar de inflamatie;

2. hemocultura pozitiva;

3. prezenta semnelor de SYRS;

4. prezenta semnelor clinice de disfunctie organosistemica sau al focarelor piemice secundare (septicopiemie).

Tabloul clinic

La momentul actual sepsisul mai raţional este de clasificat în următoarle forme clinice:

1. febra resorbtiv-septică depistată la 24-25% bolnavi. Ea se caracterizează cu focare purulente bine determinate şi evoluare andulantă;

2. septicemia – se determina la 25-26% bolnavi cu procese purulente;

3. septicopiemia – îi este caracteristic prezenţa abceselor metastatice pe fonul semnelor clinice ale septicemiei;

4. sepsis cronic – se caracterizează cu prezenţa în anamneză al focarelor purulente în diferite organe, care nu se manifestă acut.

Tabloul clinic al sepsisului este determinat de trei momente:

1. forma clinică a sepsusului.

2. decompensarea progresivă a funcţiei organelor şi sistemelor a bolnavului.

3. în toate cazurile clinica sepsisului este determinată de complex de simptoame, interacţiune cărora este diferită.

În examinarea bolnavilor cu septicemie se poate destinge următoarele sindroame:

Ø sindromul intoxicaţional (tahicardie, febră, anorexie, transpiraţii...);

Ø sindromul disfuncţiei respiratorii (tahipnoe, cianoză...);

Ø sindromul dereglării activităţii sistemului nervos central (cefalee, excitabilitate, insomnie, delirii...);

Ø sindromul disfuncţiei hepatorenale (ictericitate, ascită, oligoşi anurie, edeme);

Ø sindromul hemoragic(sindromul CID);

Ø sindromul disfuncţiei cardiovasculare (hipotonie).

Tabloul clinic al starilor septice

SYRS

Temperatura mai mare de 38 grade sau mai jos de 36 grade

FCC mau frecvent de 90/min

FR – mai frecvent de 20/min

PaCO – mai mic de 32 mmHg

Leucocitele – mai mult de 12mii sau

Mai putin de 4

Forme tinere – mai mult de 10%

Sepsisul

Identic

Sepsis grav

Tulburari de functie a organelor

Hipoperfuzie tisulara cu hipotensiune

Posibil:

- lactacidoza

- oligourie

- tulburari a cunostintei

Soc septic

Sepsis cu hipotensiune arteriala ce nu raspunde la terapia infuzionala adecvata;

Hipoperfuzie tisulara;

Lactacidoza;

Oligourie;

Tulburari a cunostintei.

bacteriemie

Prezenta germenelor in singe.

Tratamentul

Exista tratament local (tratamentul chirurgical al focarului septic) si general (terapia infuzionala si transfuzionala, antibioterapie, imunoterapie etc.). Este necesar de menţionat importanta tratamentului pacienţilor daţi in serviciile de reanimare si terapie intensiva specializate in tratamentul pacienţilor cu afecţiuni septice grave.

Succesul tratamentului depinde de mai multe momente, principalele din ele fiind:

- diagnostica precoce al stării septice;

- terapie antibacteriala efectiva si energica;

- corecţie adecvata al homeostazei.

Tratamentul local constă în:

1. deschiderea imediată a focarului purulent cu incizii largi, maximal efectuând necrectomia;

2. drenaj ţi lavaj adecvat al focarului purulent;

3. suturarea precoce al defectelor tisulare (aplicarea suturilor, plastii dermale);

4. efectuarea tratamentului în condiţii de medii abacteriale dirijate.

Ultimii 10-15 ani au fost propuse noi metode de tratament chirurgical al formelor grave a infectiei abdominale, in special al peritonitei purulente:

- lavajul peritoneal inchis;

- laparastomia (abdomenul deschis);

- relaparatomiile programate (planificate).

Ultimile doua metode astazi sunt utilizate mai des. Relaparatomiile sunt efectuate fiecare 24 ore 7-7 zile, apoi peste 48 ore.

Tratamentul general constituie :

  1. antibioterapie modernă;
  2. imunizare pasivă şi activă;
  3. tratament infuzional îndelungat;
  4. hormonoterapie;
  5. detoxicare extracorporală, hemosorbţie, plasmosorbţie;
  6. hiperbaroxigenare.

I- Tratamentul antibacterian iniţial se începe cu un tratament ”impiric” ce subînţelege antibioticele cu spectru larg de acţiune. In majoritate centrelor se utilizează combinaţii din cefalosporinele generaţiei III (ceftriaxon, cefatoxim, ceftasidim) şi aminoglicozide gentamicina, amicacina). Această combinaţie este destul de eficace contra unui număr mare de germeni.

Daca identificare germenelor, care au provocat starea septica este posibila, terapia antimicrobiana este continuata cu antibiotice la care sunt sensibile germenii. Unul dintre cele mai eficace antibiotice in tratamentul sepsisului ( in special provocat de germenii gram”-„) cu o inducţie minima de formare a endotoxinelor de origine lipopolisaharida este tienamul (imipenem).