Refluxul vezicorenal
  • 0 Comments

Definiţie.

Refluxul vezicorenal este starea patologică în care urina trece retrograd din vezică în uretere şi rinichi, urmată de consecinţele grave ale acestei situaţii. 

 Anomalia se datorează incompetenţei joncţiunii ureterovezicale congenitale sau dobîndite.

Cauzele congenitale ale refluxului vezicoureteral:

1. Malformaţii urologice:

o ureterocel,

o diverticul paraureteral,

o extrofie vezicală,

o duplicitate ureterală;

2. Obstacol cervico-uretral:

o valve,

o stenoză;

3. Vezică neurologică;

4. Anomalia joncţiunii uretero-vezicale, care asociază:

o slăbiciune a trigonului,

o deficienţă a fibrelor musculare ale ureterului terminal

o traiect prea scurt în submucoasă, cu ectopie laterală a meatului.

Tipuri de reflux(O. Brumaru):

1. Refluxul vezicoureleral primar,

2. Refluxul vezicoureleral secundar

1. Refluxul vezicoureleral primar este congenital şi nu e asociat cu modificări ncuromuscularc sau obslruclive. Anomalia joncţiunii poate asocia 3 elemente оn diferite grade:

- laxitatea trigonului;

- deficienţa fibrelor musculare ale ureterului terminal,

- traiect submucos prea scurt, cu deschiderea ectopică laterală a meatului.

2. Refluxul vezicoureleral secundar este consecinţă a:

· obstrucţiei ureterale,

· a unor boli neuromusculare

· golirii anormale.

Cea mai frecventă cauză a RVU secundar este valva de uretră posterioară. Din alte cauze recunoscute

fac parte scleroza detruzorului din vezică tuberculoasă, caustică sau cistită inlerstiţială, anomalii congenitale ale implantării ureterovezicale:

o ureterocel,

o diverticul parauretral.

Dimensiunile refluxului au fost standardizate de Studiul Internaţional al Refluxului (International Reflux Study) în felul următor:

Gradul 1 : reflux care cuprinde numai ureterul;

Gradul II : presupune umplerea ureterului şi a sistemului colector fără dilatarea acestuia (reflux mediu);

Gradul III : prezintă dilatare medie a calicelor cu pierderea aspectului ascuţit al unghiului (reflux moderat);

Gradul IV : mai mult de 50% din calice sunt dilatate, iar unghiurile nu mai sunt evidente;

Gradul V : dilatarea tuturor calicelor şi pierderea impresiunilor papilare.

Semne clinice.

Refluxul vezicorenal afectează preponderent copii mici (24% sub un an, 50% sub 3 ani) şi predomină la sexul feminin. 

În cea mai mare parte a cazurilor, afecţiunea este diagnosticată în decursul unei:

· infecţii urinare

o cistită,

o pielonefrită,

· dureri abdominale,

· uneori diaree.

Mai rar refluxul poate fi descoperit оn cursul unor investigaţii urologice simptomatice:

  • litiază,
  • enurezis,
  • malformaţie,

· insuficienţă renală.

Diagnostic.

  • Urografia i/v poate oferi uneori relaţii normale sau evidenţiază diferite modificări:

o dilataţie persistentă a ureterului pelvin,

o ureter dilatat cu opacifiere neuniformă,

o ureter vizualizat şi dilatat оn оntregime,

o existenţa unei ureterohidronefroze masive;

o calicele apar оngroşate,

o cupele pielocaliceale dispar transformвndu-se оn bule,

o parenchimul renal se subţiază;

o alteori rinichii nu se vizualizează

o coexistenţa altor anomalii ca:

§ bifiditate renoureterală,

§ ureterocel.

  • Uretrocistografia retrograda şi micționala

o Confirmarea existenţei refluxului,

o precizarea lipului:

§ Reflux pasiv, care survine în timpul umplerii vezicii urinare;

§ Reflux activ, care se manifestă doar în timpul inicţiunii.

  • Cistoscopia.

o vezică de luptă,

o existenţa unui eventual ureterocel

o ureter ectopic,

o valve uretrale,

o *permite chiar rezolvarea pe cale endoscopică a unor cauzede obstrucţie.

Tratament.

Necesită administrarea de antibiotice şi chimioterapice şi vizează, în primul rînd, infecţia.

Tratamentul trebuie să fie specific, intens, prelungit şi controlat. Se recomandă controale bacteriologice regulate ale urinei. De cele mai dese ori, la copiii sub un an refluxul primar are tendinţa de a dispare spontan.

Tratamentul chirurgical include următoarele repere:

1. Vîrsta copilului;

2. Gradul refluxului vezicorenal;

3. Refluxnefropatia;

4. Schimbările ureterului;

5. Dereglările funcţiilor renale parţiale şi globale;

6. Malformaţii congenitale suplimentare;

7. Gradul de activitate al procesului inflamator;

Intervenţia chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

— cînd urina nu poate fi sterilizată cu tratamentul medical;

— refluxul persistă nemodificat după aproximativ un an de tratament;

— există anomalii care necesită o rezolvare chirurgicală ca:

· Orificii ureterale distopice,

· ureterocele simple

· ureterocele cu ureter dublu,

· leziuni ale joncţiunii cu uretere în gaură de golf,

· obstacole subvezicale cu ureterohidronefroze voluminoase.

Alegerea tipului de intervenţie şi a momentului efectuării ei adaptate la fiecare caz are importanţă deosebită. Starea anatomo-funcţională a aparatului urinar superior contează, de asemenea, la punerea indicaţiei operatorii.

Cele mai bune rezultate le asigură procedeul de alunecare submucoasă a segmentului de ureter disecat şi rezecat, recomandat de Cohen, Glenn şi Anderson.