Paralizii laringiene asociate
  • 0 Comments

Definiţie. Prin paralizii laringiene nervoase se subînţelege tulburările funcţionale manifestate prin scăderea sau lipsa mobilităţii corzilor vocale, provocate de leziuni ale căilor nervoase ale laringelui.

Ele pot fi clasificate astfel: a)simple, atunci cînd ating numai căile motorii ale laringelui; b)asociate, atunci cînd se asociază şi leziuni ale altor nervi cranieni; c)unilaterale, incomplete şi complete; d) bilaterale, incomplete şi complete.

Etiologie. Cauzele paraliziilor laringiene sînt comune tuturor acestor forme clinice şi după localizarea leziunilor la nivelul diverselor părţi ale căilor nervoase se pot deosebi: paralizii de origine corticală, de origine bulbară şi periferice.

n Paralizii laringiene de origine corticală nu se cunosc în clinică, deşi se ştie sigur că musculatura laringiană posedă o inervaţie corticală bilaterală. Localizarea acestor centri nu a fost încă bine precizată.

n Paraliziile laringiene de origine bulbară se observă în numeroase afecţiuni, care determină leziuni ale nucleilor bulbari ai pneumospinalului (nucleul dorsal şi nucleul ambuguu) sau a căilor lui centrale. Aceste afecţiuni sînt: scleroză multiplă, paralizia bulbară, siringobulbia, scleroza laterală amiotrofică, hemoragii sau tromboze ale arterei cerebeloase postero-inferioare, abcese, tumori, gome sifilitice sau tuberculoase. De cele mai multe ori, tulburările motorii sînt asociate cu tulburări de sensibilitate, precum şi cu alte simptome neurologice caracteristice pentru fiecare din aceste afecţiuni. În astfel de cazuri se observă deseori şi o hemiplegie velopalatină. Hemiplegiile laringiene asociate au adeseori o origine bulbară.

n Paraliziile laringiene de origine periferică sînt cele mai fregvent observate în practică. Aceasta se lămureşte prin traectul lung de la baza craniului şi pănă la torace, prin raporturile importante pe care le contractă, ei sînt expuse la numeroşi factori nocivi de ordin toxic, inflamator, traumatic sau prin compresiuni.

a) nevrite toxice: un rol important îl au luesul, tuberculoza, în care apar în primul rînd paralizii lae recurentului stîng îi în al doilea rînd dereglări laringiene;

b) infecţii acute: difteria, gripa, reumatismul, malaria, febra tifoidă, , iar în ultimul timp se semnalează mai frecvent infecţiile virotice;

c) intoxicaţii: cu plumb, arsenic, fosfor, opiu, iodură de potasiu, belladonă, alcool, tutun, sau de natură endogenă în diabet;

d) compresiuni sau alterarea nervului prin procese patologice de vecinătate, situate la diverse niveluri. La baza craniului, trunchiul pneumospinalului poate fi alterat prin fracturi, osteite, tumori sau adenopatii canceroase, flebite ale venei jugulare interne, abcese retrofaringiene. De obicei există în aceste cazuri paralizii asociate şi ale altor nervi cranieni (gloso-faringian, hipoglos, spinal şi ale simpaticului cervical). Afecţiuni ale esofagului: corpi străini, diverticuli, periesofagită, perforaţii prin corpi străini sau în cursul manevrelor endoscopice, cancerul esofagului, care joacă un rol foarte important în producerea paraliziilor recurenţiale. Afecţiuni tiroidiene: cancerul tiroidian produce cam a treia parte din toate paraliziile recurenţiale. La nivelul toracelui: cancerul esofagului, anevrism aortic, anevrismele trunchiului brahiocefalic, arterei subclaviculare. Afecţiuni cardiace: boala mitrală, pericarditele, asistolia. Afecţiuni ale mediastinului anterior: pahipleurite apicale, cancerul şi tuberculoza pulmonară, pneumotoraxul, adenopatii peritraheale şi peribronhiale, tumori benigne şi maligne.

e) cauzele traumatice: traumatismele accidentale produc mai rar paralizii recurenţiale, traumatismele operatorii, în cursul intervenţiilor pentru guşă, pe esofag, frenic sau pe ganglionii limfatici jugulo-carotidieni

În toate paralizile periferice, nervul recurent stîng este atins mai frecvent, datorită traectului său mai lung. Frecvenţa paraliziilor monolaterale este mult mai mare decît al celor bilaterale.

SIMPTOME. Tulburările funcţionale din paraliziile recurenţiale se manifestă mai ales sub formă de disfonie şi tulburări respiratori, a cărăr formă şi intensitate depinde de poziţia corzilor vocale şi de faptul că leziunea este mono- sau bilaterală.

a) Paralizia adductorilor (paralizie în poziţie intermediară a corzilor vocale) se manifestă prin lipsa mişcărilor de închidere a glotei. Poate fi completă şi incompletă, mono- sau bilaterală. În paralizia incompletă este alterată numai funcţia muşchiului cricoaritenoidian lateral, în timp ce funcţia muşchilor interaritenoidieni este păstrată, datorită inervaţiei lor bilaterale. În paraliziile complete lipseşte şi funcţia muşchiului interaritenoidian. La laringoscopie se constată aşezarea corzii vocale în poziţie intermediară, poziţie în care rămîne imobilă atît în timpul fonaţiei, cînd ar trebui să se apropie de linia mediană, cît şi în timpul respiraţiei profunde, cînd ar trebui să se deplaseze mai mult în afară. În paralizia incompletă se observă numai o mişcare de apropiere a aritenoidului, fără ca să se producă însă şi o deplasare a corzii vocale spre linia mediană. În paralizia completă, coarda vocală se prezintă sub aspectul cadaveric. Aritenoidul se coboară şi basculează anterior în cavitatea laringiană, asimetria orificiului glotic se constată mai bine la fonaţie. La paralizie bilaterală, orificiul glotic este simetric însă în timpul fonaţiei rămîne deschis, fonaţia este imposibilă prin lipsa de alipire a corzilor vocale. Ca semne funcţionale, disfonia este simptomul cel mai important, în paraliziile monolaterală vocea este răguşită, în cea bilaterală nu are nici o tonalitate, avînd caracterul unui şoptit slab. deasemenea tusea este lipsită de sonoritate, expectoraţia este dificilă din cauza neînchiderii glotei în timpul tusei. Respiraţia este în general puţin tulburată, bolnavul nu poate face eforturi fizice, în timpul somnului este sforăitoare, datorită flaccidităţii corzilor vocale.

b) Paralizia abductorilor (paralizie în poziţie paramediană sau mediană a corzilor vocale) şi se manifestă prin lipsa de îndepărtare a uneea sau a ambilor corzi vocale de la linia mediană. Mecanismul de deschidere a glotei lipseşte prin absenţa impulsurilor motorii la nivelul muşchiului crico-aritenoid posterior (numit posticus), el nu mai trage îndărăt apofiza musculară a aritenoidului şi în consecinţă coarda vocală nu se depărtează de la linia mediană. Antagonistul său, muşchiul crico-aritenoid lateral, devenit preponderent, apropie şi menşine coarda vocală pe linia mediană. Paralizia unilaterală a abductorilor este mult mai frecventă decît cea bilaterală şi se produce mai frecvent în timpul operaţiei la guşă. Vocea este aproape normală din cauza poziţiei mediane sau paramediane a corzii vocale paralizate, orificiul glotic închizînduse prin apropierea corzii vocale sănătoase. Respiraţia nu este alterată pentru că jumătatea normală este suficientă pentru o respiraţie liniştită. Numai la eforturi se constată o insuficienţă respiratorie. Paralizia bilaterală a abductorilor este mult mai rară decît cea monolaterală şi foarte rară înraport cu celelalte afecţiuni generale. La laringoscopie se observă că orificiul glotic este închis, iar corzile vocale care sînt apropiate nu lasă între ele decît un spaţiu foarte îngust. În timpul inspirului, ele rămîn imobile în această poziţie, iar uneori face impresia că spaţiul glotic se strîmtează şi mai mult prin aspirarea marginilor corzilor vocale. Vocea este deobicei normală, fiind uneori uşor alterată. Fonaţia este întreruptă de frecvente inspiruri puternice, striduloase. Semnul cel mai caracteristic este dispneea accentuată şi există pericolul asfixiei imitente. Respiraţia este striduloasă,stridorul laringian şi dispneea fiind fiind mai marcate în cursul nopţii, iar zgomotul produs poate fi auzit pînă la camerele vecine. În cursul eforturilor fizice, prin procese inflamatorii, prin acumularea de secreţii (dificultăţi în expectoraţie), se poate produce o decompensare a respiraţiei cu asfixie bruscă.

Paraliziile laringiene asociate

Factorul etiologic poate fi, ca şi în paraliziile recurenţiale izolate, de natură toxică, înfecţioasă, traumatică sau tumorală. în ceea ce priveşte condiţia favorizantă, care acţionează simultan asupra celor patru ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI) şi hipoglosus (XII), ea este reprezentată de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbară până la nivelul spaţiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitentă la diverse niveluri (bulb, gaură ruptă pos-terioară, gaură condiliană anterioară, spaţiu subcarotidian) ale traiectului comun, în diverse combinaţii ale celor patru nervi amintiţi, se pot produce tulburări variate, manifestate printr-o serie de sindroame.

  1. Sindromul Avellis
  2. Sindromul Schmidt
  3. Sindromul Villaret

Tratamentul este cauzal, complet, medicamentos şi chirurgical.