Pancreatita Cronică
  • 0 Comments

Introducere:

    Pancreatita cronică reprezintă o afecţiune inflamatorie-distructivă cronică a pancreasului de geneză diferită, cu evoluţie progresivă către schimbări morfologice ireversibile în ţesutul pancreatic cu dereglarea funcţiei atît exocrine cît şi endocrin ce decurge spre insuficienţă pancreatică.

Epidemiologie:

    După datele OMS în ultimii 20 de ani mortalitatea prin pancreatită cronică este în creştere continuă. Patologia pancreasului deţine unul dintre locurile principale printre afecţiunile tractului digestiv. Frecvenţa PC variază în populaţie de la 0,2% pînă la 0,6%  la 100 000 populaţie şi înregistrează circa 7–10 cazuri noi de PC pe an. În Europa atinge 8,2 cazuri noi la 100.000 de populaţie pe an. În Anglia PC ajunge la 1 caz nou la 100 000 de locuitori iar în Spania la 13cazuri/100000 populaţie/an şi 23 cazuri în Elveţia. Acest indice este semnificativ mai mare în Japonia. PC se întîlneşte mai frecventă la bărbaţi decît la femei. La bărbaţi incidenţa maximă se înregistrată la vîrsta de 45 – 54 de ani, după care se observă o micşorare a incidenţei pe cînd la femei frecvenţa se menţine aceeaşi, fiind mai frecvent diagnosticată după vîrsta de 35 de ani. La bărbaţi predomină PC indusă de alcool pe cînd la femei predomină PC prin obstrucţie cronică: biliar-dependentă şi forma idiopatică. PC se atestă de 3 ori mai frecvent la rasa negroidă decît la cea albă. Rata de deces creşte cu aproximativ 50% la 20 ani de la debutul PC de etiologie alcoolică şi cu un prognostic mai favorabil în PC ereditară şi idiopatică.

 

Etiologie:

  1. Alcoolismul cronic este cea mai importantă cauză de pancreatită cronică PC (90%).
  2. Litiaza biliară nu a fost confirmată ca factor etiologic în PC.
  3. Hipercalcemia din hiperparatiroidism nu e confirmată cauză a PC.
  4. Obstrucţii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze oddiene, calculi în Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip pancreas divisum (o anomalie congenitală dată de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral şi dorsal).
  5. Pancreatita ereditară implică o genă autosomal dominantă.
  6. Alte cause: malnutriţia (PC tropicală în India, Africa, Asia de S-E), hemocromatoza - diabetul bronzat – cauza este depunerea de fier în ficat, pancreas, miocard).

Morfopatologie:

Pancreatita cronică se caracterizează prin 3 caracteristici majore:

  1. Inflamaţia
  2. Atrofie glandulară,
  3. Formare de ţesut fibros.

Substratul principal de leziune în PC este cauzat de procesul  inflamator cronic sclerozant, ce duce la pierderea parenchimului funcţional şi la distorsionarea structurii normale a glandei.

Clasificare:

I. Formele etiopatogenice:

  1. PC primară:
  • alcoolică
  • tropicală (în kwashiorcor – deficit cronic de proteină în raţia alimentară la copii)
  • ereditară (în mucoviscidoză, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului şi a sistemului ductular, în hiperlipidemia primară);
  • medicamentoasă (Azatioprină, Hidroclortiazidă, Furosemid, 6-mercaptopurină, Metildopă, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazină etc.);
  •  ischemică (în sindromul ischemic abdominal şi în afecţiunile vasculare ale pancreasului);
  • idiopatică (etiologie neclarificată).
  1. PC secundară:
  • de geneză biliară (în patologia biliară – litiaza biliară, colecistita cronică, sindromul postcolecistectomic);
  • de geneză infecţioasă (hepatitele cronice virale, parotidita epidemică, infecţia cu citomega­lovirus etc.);
  •  în patologia duodenală (papilită şi papilostenoză, diverticul papilar, boală ulceroasă);
  • în sindromul duodenostazei cronice (de origine organică sau funcţională);
  • de origine parazitară (opistorhoză, clonorhoză, ascaridoză etc.);
  • dismetabolică (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoză);
  • posttraumatică;
  • autoimună.

 

II. Formele clinice:

  • Cu sindrom algic (recidivant sau continuu).
  • Pseudotumorală: cu colestază subhepatică; cu hipertensiune portală subhepatică; cu ocluzie duodenală cronică, parţială secundară.
  • Latentă (fără durere, dar cu insuficienţa funcției pancreatice, exocrină și/sau endocrină).
  • Mixtă

III. Stadiile (fazele):

  •  Puseul acut – faza de acutizare.
  • Faza de remisiune (incompletă, completă).

IV. Severitatea:

  • În funcţie de severitatea modificările morfologice (conform clasificării Marsel-Cambridj, 1996): uşoară, medie, severă.
  • În funcţie de severitatea evoluţiei: uşoară, medie, severă.

V. Formele morfologice:

  • PC calcificantă.
  • PC obstructivă.
  • PC infiltrativ-fibroasă (inflamatoare).
  • PC indurativă (fibrozosclerotică).

VI. Particularităţile funcţionale:

În funcţie de varianta patogenetic-funcţională:

  • Hiperfermentemică (faza I).
  • Hipofermentemică (faza II).

În funcţie de gradul dereglărilor funcţionale ale pancreasului:

  • Cu dereglarea funcţiei exocrine a pancreasului:
  1. gradul reducerii funcţiei exocrine: uşor, moderat, sever (anexa 1).
  2. tipul dereglării funcţiei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular (anexa 2).
  • Cu dereglarea funcţiei endocrine a pancreasului:
  1. hiperinsulinism;
  2. hipofuncţie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest) (anexa 2).

Manifestări clinice:

  1. Sindromul dolor:  epigastrică, periombelicală sau în bară. Iradiere în spate sau în centură. Trenantă , supărătoare, de intensitate diversă, cvasipermanentă ce poate fi invalidizantă. Adesea e provocată de mîncare prin stimularea secreţiei enzimatice.
  2. Sindromul endocrine: iniţial apare hiperinsulinismul apoi se dezvoltă insuficienţa pancreatică endocrină - scăderea rezervelor de insulină caracterizat prin scăderea toleranţei la glucoză şi apariţia diabetul zaharat manifest.
  3. Insuficienţă exocrină: sindrom clinic caracterizat prin dereglarea digestiei şi a absorbţiei în intestinal subţire: sindromul maldigestiei şi malabsorbţiei:
  • Pierdere ponderală;
  • Uscăciune şi dereglarea elasticităţii tegumentelor,
  • Deshidratare,
  • Dereglări electrolitice,
  • Anemie,
  • Steatoree,
  • Hipovitaminoza: A, D, E, K, B12.
  • Diaree pancreatogenă semn tardiv al PC,

       4. Sindrom Dispeptic:

  • discomfort abdominal,
  • lipsa/diminuarea apetitului,
  • repulsie la alimentele grase,
  • eructaţii,
  • hipersalivaţii,
  • greţuri,
  • vome,
  • meteorism,
  • flatulenţă excesivă,
  • dereglări de scaun: diaree pancreatogenă sau diaree ce alterează cu constipaţia.

        ]5. Sindromul Alergic: present în 30-35% cazuri şi semanifestă prin alergie alimentară/ medicamentoasă.

Diagnostic:

I. Anamneza:

  1. Acuze
  2. Factorii nocivi
  3. Factorii eredocolaterali

II. Examenul obiectiv:

  1. Inspecţia:
  • Tegumente uscate, elasticitatea scăzută, hiperkeratoză foliculară, paloare tegumentelor, nuanţă murdar-surie.
  • simptomul J. Bartelheimer pozitiv- Pigmentare surie în proiecţia pancreasului.
  •  Hiperpigmentare în regiunea feţei şi a membrelor.
  • simptomul Culen-  Hiperpigmentare pe partea stîngă laterală a abdomenului.
  • simptomul Terner - Hiperpigmentarea în jurul ombilicului.
  •  Hiperpigmentarea se manifestă în puseul acut al PC, însă se menţine timp îndelungat şi în perioada de remisie incompletă ce poate disparea complet la o remisie îndelungată.
  • Simptomul „picăturilor de rubin”– elemente de culoare intens roşie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puţin proeminează la suprafaţa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare în regiunea abdomenului, pieptului, şi mai rar, – pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC.
  • Părul fragil şi cu tendinţă de cădere.
  • Limba uscată, saburată; se simte miros neplăcut din gură.
  • La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atestă fisuri şi exulceraţii la unghiurile orificiului bucal, stomatită aftoasă.
  • Abdomenul – destins de volum din contul meteorismului.
  • Simptomul J. V. Grott-  Atrofia ţesutului adipos subcutant în regiunea proiecţiei pancreasului.
  • În stadiile avansate se evidenţiază: deficitul ponderal, semnele carenţei vitaminice, edeme hipoproteinemice şi manifestări asociate complicaţiilor.

       2. Palparea abdomenului:

  • Punctul Desjardins - pe linia care uneşte ombilicul cu fosa axilară dreaptă, la 6 cm mai sus de ombilic.
  •  Zona coledocopancreatică a lui Chauffard - în pătratul drept superior al abdomenului între linia verticală, care trece prin ombilic şi bisectrisa unghiului, format din liniile verticală şi orizontală, care trec prin ombilic.
  • Punctul Mayo-Robson – situate la hotarul treimii externe şi medii a segmentului care uneşte ombilicul şi mijlocul arcului costal stîng.
  • Zona Gubergriţ-Sculischii este simetrică cu zona Chauffard, fiind situată analogic pe stînga de la linia mediană.
  • Punctul Gubergriţ, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stînga.
  • Punctul Cacia se află în zona cu hiperestezie cutanată din hipocondrul stîng corespunzător inervaţiei segmentului toracal VIII.
  • Regiunea unghiului costovertebral stîng reprezintă zona doloră Mayo-Robson.
  • Importanţa diagnostică are şi apariţia zonelor de hiperestezie şi hiperalgezie tegumentară a lui Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal în regiunea segmentelor toracice VIII-X.
  • Palparea superficială poate releva durere în epigastru, în hipocondrul stîng. Palparea profundă determină durere în proiecţia pancreasului. La pacienţii cu PC pancreasul mărit, cu modificări fibroase, se poate palpa în 20–25% din cazuri sub formă de cordon neflexibil, orizontal, cu lăţimea de 2–3 cm.

III. Examenul clinic şi paraclinic:

  1. Hemoleucograma +trombocite;
  2. Analiza urinei;
  3. Examenul coprologic;
  4. Biochimia sîngelui: glucoza, urea, creatinina, colosterol, triglyceride, HDL,LDL, alfa- amilaza, lipaza, fosfataza alcalină, protein totală, albuminele, bilirubina.
  5. Testul de toleranţă la glucoză;
  6. Marcherii hepatitelor virale;
  7. Microradiografia cutiei toracice;
  8. USG organelor abdominal şi retroperitoniale;
  9. Radiografia abdominală;
  10. FGDS;
  11. ECG;
  12.  CT organelor abdominal;
  13.  Colangio-pancreatografia retrogradă;
  14.  Colonoscopia;
  15. Consultarea specialiştilor la necessitate;
  16. Laparoscopia diagnostică.

 Diagnostic Diferenţial:

  1. Ulcer cronic gastric şi duodenal în acutizare;
  2. Litiaza biliară;
  3. Boli inflamatorii a intestinului;
  4. Stenozele jejunale;
  5. Sindromul ischemic abdominal;
  6. Bolile metabolice;
  7. Tumori pancreatice.

 

Complicaţii:

Precoce:

  1. Icter mechanic;
  2. Hipertensiune portal;
  3. Hemoragii din dilatarea varicoasă a vaselor esofagiene de etiologie non-hepatică;
  4. Hemoragii intestinale;
  5. Hematom subcapsular şi rupture splinei;
  6. Ruperea chistului pancreatic;
  7. Obturarea ducturilor pancreatice prin formarea pseudochisturilor şi chisturilor retenţioase;
  8. Ruperea chisturilor retenţioase şi formarea pseudochisturilor;
  9. Complicaţii bacteriene;
  10. Formarea fistulilor şi pseudoanevrismelor arterelor adiacente pancreasului;
  11. Complicaţii sistemice.

Tardive:

  1. Maldigestie, Malabsorbţie cu steatoree;
  2. Diabet Zaharat;
  3. Stenoza duodenală;
  4. Fenomene decompresie şi stenoza altor organe adiacente;
  5. Serozitele enzimatice;
  6. Necrozele osoase aseptic;
  7. Osteomalacia;
  8. Encefalopatia pancreatică;
  9. Anemie;
  10. Complicaţii infecţioase.

 

Tratament:

  1. Modificarea stilului de viaţă şi a alimentaţiei:
  • Încetarea consumului de alcool;
  • Abandonarea fumatului;
  • Abandonarea medicamentelor ce au acţiune negative asupra pancreasului: Glucocorticosteroizi;contraceptive hormonale; diuretice; vit. D; preparate de Ca; imunosupresoare.
  • Alimentaţia raţională: fracţionată de 4-5 ori pe zi; cantităţi mici; evitarea alimentelor grase.

       2. Tratamentul medicamentos:

Tratamentul sindromului algic:

  • Enzime pancreatice cu conţinut înalt de protease, ce nu conţin bilă şi extracte a mucoasei gastrice: pancreatina;
  • M- colinolitice: atropine; pirenzepină; platifilină.
  • Spasmolitice miotrope: papaverina/ drotaverina/mebeverina/pinaveriu bromide.
  • Spasmolitice administrate în dischineziile sf. Oddi: aminofilina; alverin-simeticon; himecromon; isosorbid dinitrat/nitroglicerina.
  • Analgezice neopioide: metamizol.
  • Preparate complexe cu efecte antalgic şi spasmolitic: baralgin; spasmalgon.
  • Antiinflamatoare nesteroidiene: paracetamol, diclofenac.
  • Neuroleptanalgezia: Fentanil+Droperidol.
  • Analgezice opioide: tramadol.
  • Antidepresante: amitriptilina, alprazolam.

Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micşorarea secreţiei gastrice şi pancreatice şi a presiunii intrapancreatice:

  • Inhibitorii pompei de protoni: Ezomeprazol/Rabeprazol/Lansoprazol/Omeprazol/pantoprazol.
  • Antagoniştii H2-receptorilor histaminici: Famotidina/Ranitidina.
  • Analogii sintetici ai Somatostatinei.
  • Antiacide: Fosfat de aluminiu; Hidroxid de Aluminiu; Hidroxid de Magneziu.
  • Citoprotectoare (antiacidele reduc considerabil eficacitatea preparatului): Sucralfat.

Terapia de substituţie: corecţia funcţiei exocrine pancreatice:

  • Enzimoterapia: Pancreatina.

Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestive:

  • Prokinetice: Domperidonă; Metoclopramidă.

Corecţia avitaminozei:

  • Vitamina A;
  • Vitamina E;
  • Tri-vit plus/
  • Trio-vit/
  • Meco BC-Complex.

       3. Tratamentul chirurgical:

    Indicaţii absolute:

  • Pseudochisturi complicate cu infecţie, ce rupere sau hemoragie.

    Indicaţii relative:

  • Ineficienţa tratamentului medicamentos;
  • Complicaţii: pseudochisturi; fistule pancreatice; calcinate pancreatice;unde tratamentul endoscopic enificient sau nu poate fi efectuat din motive tehnice.
  • PC asociată cu litiaza biliară sau stricturi ale coledocului.
  • Icter mecanic ce nu se rezolvă;
  • Presupunerea cancerului pancreatic.

Bibliografie:

1. Pancreatita cronică la adult. Protocol Clinic Naţional. Ministerul Sănătăţii R. Moldova. Chişinău 2009.

2. PANCREATITA CRONICĂ. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc, V.- T. Dumbrava. Chişinău, 2007.

3. Pancreatita Cronică. Curs de gastroenterologie şi hepatologie. I. Sporea, A. Goldiş. Editura „Victor Babeş”, Timişoara.

4. Pancreatita Cronică. Diagnostic. Tratament. Protocol clinic instituţional. Spitalul Clinic Colentina.

5. Pancreatita cronică. Protocol instituţional. Spitalul Municipal Timişoara.