Mucoviscidoza sau fibroza chistică
  • 0 Comments

INTRODUCERE

     Mucoviscedoza (MV) sau fibroza chistică este una din cele mai frecvente afecţiuni monogenice autozomal recesive, ce are o evoluţie cronic-progresivă.  Această maladie este cauzată de mutaţii la nivelul genei situate pe braţul lung al cromozomului 7 (7q31), ce codifică o proteină transmembranară, CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), care face parte din familia proteinelor cu activitate ATP-azica şi funcţionează ca un canal de clor la nivelul polului apical al membranei celulelor epiteliale.Această proteină este implicată şi în reglarea canalelor de Na, intervine în transportul HCO3-prin membranele celulelor epiteliale şi poate acţiona ca un canal pentru alte proteine ca exemplu glutationul.

     Incidenţa  mucoviscedozei este de 1:2500-3500 nou-nascuţi în rîndul populaţiei de origine caucaziană. Persoanele cu MV au o durată medie de supravieţuire de 35- 40 ani (dupa diferite surse), vîrsta ce este mai mare la barbaţi decat la femei.

Rasa sau grup etnic

Frecvenţa purtatorilor (heterozigoţilor)

Rata de detecţie a mutaţiilor

Americani de origine africană

1/65

77%

Evreii Ashkenazi

1/25

99%

Americani de origine asiatică

1/90

54%

Europeni

1/25

80%

Est europeni

1/25

75%

Romani

1/30

65%

Canadieni de origine franceză

1/25

91%

Americani de origine hispanică

1/46

81%

Nord europeni

1/25

91%

Sud europeni (italiani)

1/25

77%5

 

Afectarea pulmonară reprezintă prima cauză de morbiditate la bolnavii cu mucoviscidoză, infecţia şi inflamaţia cronică ducînd inevitabil la insuficienţa respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vîscoase şi aderente obturează caile respiratorii, favorizînd colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului pulmonar.

   CLASIFICARE

 

  • FC clasică cu insuficienţă pancreatică
  • FC clasică cu funcţia exocrină a pancreasului păstrată
  • FC atipică
  •  Azoospermie obstructivă izolată
  •  Pancreatită cronică
  •  Aspergiloză bronhopulmonară alergică
  • Bronşiectazii disseminate
  • Panbroşiolită difuză
  • Colangită sclerozantă
  • Hipertripsinogenemie neonatală

  Fenotipuri de fibroză chistică

 · cazuri tipice: debut precoce, boală respiratorie cronică, insuficienţă pancreatică, infertilitate masculină, testul sudorii pozitiv

 · cazuri care prezintă boală respiratorie cronică, insuficienţă pancreatică, infertilitate masculină, testul sudorii pozitiv

· cazuri care prezintă boală pulmonară tipică, insuficienţă pancreatică, infertilitate masculină, testul sudorii normal

· cazuri care prezintă infertilitate masculină prin azoospermie obstructivă

MANIFESTĂRI CLINICE

Manifestări a Sistemului Respirator

Manifestări a Sistemului Digestiv

Altele

  • Tuse cronică
  • Wheezing recurent
  • Pneumopatii recidivante
  • Hiperinflaţie precoce şi persistent
  • Atelectazie cu character fugace şi recidivant la nou născut
  • Infecţii respiratorii repetate şi trenante (în special cu Stafilocus Aureus şi Pseudomonas)
  • Polipoza nazală
  • Sinusite recidivante
  • Ileus meconial
  • Icter colestatic neonatal
  • Diaree cronică sau steatoree
  • Prolaps rectal recidivant
  • Vărsături inexplicabile
  • Sindrom dureros abdominal (sindrom de obstrucţie intestinală distal)
  • Pancreatită recurentă
  • Ciroză şi hipertensiune portal
  • Apendice mucoid infiltrate
  • Invaginaţie intestinală recurentă sau la vîrstă necaracteristică

 

  • Istoric familial de MV
  • Fraţi decedaţi ca nou născuţi sau sugari, fara diagnostic
  • Gustul sărat al sudorii
  • Cristale de sare pe tegumente
  • Staţionare ponderală sau creştere lentă
  • diatezå hemoragică
  • hipoprotrombinemie neonatală (deficienţă de vit. K)
  • edeme (hipoproteinemie)
  • anemie hemolitică (deficienţă de vit. E)
  • fontanelå bombatå, cecitate nocturnå (deficien¡å de vit. A).
  • calcificări scrotale.
  • Azoospermie obstructive
  • pubertate întârziată
  • hipocratism digital

 

 

    DIAGNOSTIC

 

    Diagnosticul precoce şi tratamentul prompt şi corect al bolii reduc morbiditatea şi mortalitatea

prin complicaţii instalate timpuriu, asigură o calitate optimă a vieţii bolnavului pentru o lungă perioadă de timp şi inserţia socială a adultului cu MV. În acelaşi timp, reduce costurile sociale ale bolii.

    Clasic, diagnosticul MV porneşte de la elementele clinico-anamnestice caracteristice şi este

confirmat prin testul sudorii.

Manifestări clinice tipice:

simptome respiratorii: tuse, la început intermitentă, iritativă; în timp devine un eveniment

zilnic, cu exacerbare nocturnă şi dimineaţa la trezire. Odată cu progresiunea bolii, devine productivă, paroxistică, cu sputa abundentă;

scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaţie, cu caracter steatoreic,3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec;

• deficit stature- ponderal: staţionare/scăderea ponderală, în urma unui apetit bun şi a unui

aport nutriţional corespunzător.

  

      Testul sudorii:

      Testul sudorii råmâne standartul de aur în diagnosticarea bolii. Evaluează concentraţia de ioni de clor şi sodiu din sudoare. Elemente de alarmă care impun efectuarea testului sudorii valori normale ale electroliţilor în sudoare: <40 mMol/l; valori pozitive (copii > 60 mMol/l adolescenţi şi adulţi tineri >70 mMol/l); valori echivoce: între 40-60 mMol/l – se repetă obligatoriu şi se interpreteză în context clinic.

      Diagnosticul molecular (testul genetic)

      Descoperirea locusului genei patologice, a permis introducerea ca metodă de diagnostic a

testului genetic. Pînă în prezent au fost descrise mai mult de 1500 mutatii diferite. Aproape toate sunt mutaţii punctiforme sau deleţii mici (de la 1 la 84 bp). Cu toate acestea este important să se înţeleagă că majoritatea sunt rare, iar consecinţele funcţionale ale multora dintre ele sunt greu de înţeles. De fapt mai puţin de 10 mutaţii, apar cu o frecvenţă mai mare de 1%, în timp ce cea mai frecventa mutaţie la nivel mondial, caracterizată prin deleţia fenilalaninei în poziţia 508 (ΔF508 – Phe508del) (deleţia a 3 perechi de baze de la nivelul exonului 10), se gaseşte la aproximativ 30-80% dintre pacienţii cu mucoviscidoză, în funcţie de grupul etnic afectat.  Identificarea mutaţiei constituie confirmarea absolută a diagnosticului.

 

 Teste pentru determinarea insuficienţei pancreatice

  • Determinarea imunoenzimatică a elastazei-1 în masele fecale
  •  Reflectă gradul insuficienţei exocrine a pancreasului, nu depinde de administrarea substituenţilor enzimatici (specificitatea – 100%, sensibilitatea – 93%)
  • Reducerea < 200 mcg/ml indică insuficienţa funcţiei exocrine a pancreasului.
  • Examen coprologic
  •  Majorarea nivelului de lipide neutre (absenţa lipazei pancreatice)
  • Fibre musculare nedigerate (deficitul tripsinei)
  • Steatoree 4-5 g/zi
  • Cercetarea spectrului de lipide în masele fecale (lipidograma)
  • Determinarea cantităţii totale de lipide şi fracţiilor acestora (fosfolipide, monogliceride, colesterol, coprosterol, digliceride, acizi graşi neesterificaţi, trigliceride şi coprostanon)

 

Examinări instrumentale

  • Radiografia pulmonară
  • Bronşită, sindrom bronhoobstructiv, distensie toracică cu emfizem, hipertransparenţă pulmonară, mai expresivă în sectoarele apicale
  • Opacităţi reticulo-nodulare confluente, opacităţi alveolare, segmentare, focare confluente
  • Atelectazii segmentare, subsegmentare “în bandă” cu caracter fugace şi recidivant
  •  Pneumofibroză în segmentele bazale
  • Hiperinflaţie precoce şi persistentă
  • Imagine reticolo-nodulară a desenului pulmonar
  • Deformaţii bronşice, bronşiectazii, bronşiectazii “în buchet” cilindrice, ampulare, sacciforme (se afectează mai des lobul superior drept)
  • Spirografie
  • Tulburări obstructive şi restrictive, severe
  • Testul de reversibilitate bronşică cu bronhodilatator
  • Scintigrafie pulmonară
  • Reducerea sau lipsa perfuziei pulmonare în sectoarele cu pneumofibroză, fibroatelectazii, bronşiectazii sacciforme
  • CT pulmonară
  • Fenomene cronice bronhopulmonare avansate cu emfizem, atelectazii, bronşiectazii, fiboză, scleroză pulmonară
  • Evidenţa perioadei de acutizare sau remisie (eficacitatea tratamentului antibacterian) a procesului pulmonar
  • ECG, EcoCG
  • Semne de cord pulmonar
  • Determinarea hipertensiunii pulmonare secundare
  • Ultrasonografia organelor digestive
  • Pancreasul: ecogenitate sporită, semne de fibroză, litiază, dilatarea ductului pancreatic principal
  • Ficatul: ecogenitate sporită, dimensiuni mărite, stază biliară, dischinezii biliare, calculi hepatici, biliari, hipertensiune portală, ciroză biliară
  • Tractul gastrointestinal: stază în stomac, duoden, gastrită, duodenită, reflux duodeno-gastral ·
  • FEGDS
  • Reflux gastro-esofagian, reflux total (duodeno-gastro-esofagian), esofagite de reflux
  • Gastroduodenite, gastroduodenopatii
  • Hernii hiatale
  • Scintigafia ficatului
  • Modificări ale perfuziei cu schimbări în parenchimul ficatului şi a splinei ·
  • Radiografia abdomenului (suspecţie la ileus meconial)
  • Dilatarea ileonului, cu conţinut de meconiu
  •  Bule şi balonarea anselor intestinale în absenţa nivelelor hidroaerice, microcolon, fecaloame
  • Computer tomografie abdomenală
  • Pancreasul: dimensiuni mărite, dilatarea ductului principal, obturarea ducturilor cu dopuri vâscoase sau calcificate, dilataţii chistice ale ducturilor, fibroza parenchimului, substituţia acinusurilor pancreatice cu ţesut adipos
  • Ficatul: dimensiuni mărite, steatoză hepatică, modificarea căilor biliare, sediment de bilă, calculi, calcificate
  • Densitometrie ultrasonografică osoasă
  • Osteopenie sau osteoporoză
  • Aprecierea riscului de fracturi osoase
    • Densitometrie osoasă DEXA
  • Densitatea minerala osoasa
  • Osteopenie sau osteoporoză

TRATAMENT

   Tratamentul de eradicare a acestei maladii nu există, se face doar terapia de substituţie, de profilaxie a suprainfecţiilor şi tratament simptomatic.

 

 

Bibliografie:

1. Revista Medicală Română- Vol. LVI, Nr. 2, an 2009, pag. 98

2. Societatea Română de Mucoviscidoză

3. Revista Societăţii Române de Pneumologie, Vol.63, Nr.1, 2014, pag. 21-25

4. Revista Română de Pediatrie- Vol. LVIII, Nr.3, an 2009, pag. 304-309

5. Fibroza chistică, Protocol clinic naţional, Chişinău 2012