Mastoidita

Orice otita medie acută vizează şi mastoidă. In cazul când procesul inflamator atinge numai mucoasa antrului şi celulele mastoidiene, avem o mastoidită secundară. Otomastoidita adevărată presupune prezenţa obligatorie de leziuni osteitice la nivelul celulelor antromastoidiene, cu topirea septurilor intercelulare.

 Extinderea procesului patologic asupra mastoidei şi lezarea osului este favorizată de următorii factori:

- virulenţa înaltă a agentului patogen;

- starea generală alterată a bolnavului;

- incomoditatea drenajului colecţiei;

- structura anatomică a mastoidei. (mastoidă pneumatică cu celule mari, cu septuri intercelulare subţiri şi comunicaţie largă între ele contribuie într-o măsură mai mare la propagarea şi adâncirea procesului supurativ osos, decât cea spongioasă şi scleroasă);

- tratamentul neraţional al otitei medii acute (în special întârzierea timpanotomiei).

În practică mastoidită urmează otita şi interdependenţa dintre ultima şi complicaţia mastoidiană nu poate fi negată. De cele mai multe ori, focarul infecţios iniţial îşi are sediul în nazofaringe, de unde, pe calea trompei, pătrunde în căsuţa timpanică şi de aici prin aditus adantrum în grupurile celulare antro-mastoidiene, unde se dezvoltă osteoflegmonul mastoidian.

Anatomia patologică. Se înregistrează următoarele modificări anatomomorfologice: în faza iniţială hiperemia şi congestia mucoasei otoantrale, lipsa leziunilor osoase. In faza mai avansată a bolii (2-3 săptămâni de la instalare), vasele intradiploice se trombează, ţesutul osos este invadat de osteoclaste, apar infiltraţii cu celule rotunde, septurile intercelulare se topesc, formând focare multiple de osteită care prin confluenţa lor alcătuiesc osteoflegmonul sau empiemul endomastoidian, abces intraosos adevărat.

Simptomatologie. Reapariţia durerii la un anumit timp după instalarea otitei medii cu caracter pulsatil, iradieri înspre vertex, regiunile mastoido-occipitală, temporală şi orbito-dentară însoţite de hemicranie cu exacerbări nocturne şi insomnie sunt indici ai contaminării mastoidiene. De asemenea poate reapărea febra, înregistrând valori de 38-39°C. în caz de instalare bruscă a otomastoiditei, mai ales la copii, febra depăşeşte cota de 39°C şi este însoţită de vărsături, greţuri. Durerile locale sunt violente, deseori se constată prezenţa unui torticolis, scurgerea auriculară devine abundentă şi se produce o alterare marcată a stării generale. Persistenţa şi intensificarea durerilor cu deosebire la nivelul punctului antral şi la marginea posterioară a mastoidei indică agravarea leziunilor endomastoidiene şi necesitatea unei intervenţii operatorii de urgenţă. Examenul otoscopic arată prezenţa de puroi în conductul auditiv extern în cantitate abundentă care după toaleta conductului se reface uşor. Membrana timpanică este modificată, lipsită de orice punct dereper cu o perforaţie. în unele forme de otomastoidita calibrul conductului auditiv  extern se modifică ca urmare a căderii peretelui postero-superior cu predilecţie în porţiunea lui profundă. Căderea peretelui postero-superior indică prezenţa unui proces osteilic la nivelul masivului facial şi este considerată pe bună dreptate ca un semn patognomonic de diagnostic cu indicaţie operatorie certă. Examenul funcţional pune în evidenţă: proba Rinne negativă, proba Weber lateralizată în partea bolnavă şi proba Schwabach prelungită. Starea generală a bolnavului este alterată. Hemograma indică un oarecare grad de anemie cu leucocitoză. Radiografia în incidenţa Şuier constată voali sau opacifiere, distrucţii sau chiar o cavitate în procesul mastoidian.

Formele anatomo-clinice ale otomastoiditei

Otomastoiditele se clasifică după mai multe criterii:

a) După caracterul evoluţiei deosebim forma supraacută, subacută şi latentă, mastoidite tară supuraţie auriculară (primitive) şi cu supuraţie întârziată;

b) După agentul patogen;

c) în funcţie de grupul celular afectat de procesul supurativ distingem otomastoidita:

- temporală (temporozigomatică);

- cervicală, descrisă de Bezold (abcesul substernocleido-mastoidian);

- occipitală (postero-inferioară). Ia naştere, prin includerea în procesul supurativ a grupelor celulare posteroinferioare (retrosinusiene);

- jugo-digastrică, numită şi mastoidită cu exteriorizare bazilară şi laterofaringiană (John Dunn şi Mouret);

- petrozita. Caracteristic pentru această formă este triada lui Gradinego:

I) otita medie acută; II) trigeminita cu cefalee pronunţată; III) strabism şi diplopie.

Uneori este posibilă spargerea stratului cortical al mastoidei cu deschiderea spontană a colecţiei de puroi din mastoidă. în aşa caz se dezvoltă abcesul subperiostal.

Tratamentul poate fi medical şi chirurgical. Tratamentul conservator constă din toaleta urechii afectate, aplicarea antisepticilor, antibioticelor şi antiinflamatoarelor. în caz de ineficientă a terapiei medicale, este indicată intervenţia chirurgicală: antrotomia ori antromastoidotomia. Indicaţiile necondiţionate pentru intervenţie chirurgicală:

- abces subperiostal;

- complicaţii endocraniene;

- mastoidită Benzold;

- zigomatică;

- petrozită.

Tehnica antrotomiei şi mustoidotomiei. Se face trepanarea apofizei mastoide cu deschiderea antrului, îndepărtarea focarelor osteitice endomastoidiene şi asigurarea unui bun drenaj. Anestezia poate fi locală sau generală. Se disting următoarele faze operatorii: incizia ţesuturilor moi în şanţul retroauricular; deperiostarea regiunii mastoidiene cu evidenţierea punctelor de reper (linia temporală, spina lui Henle, peretele posterior al conductului auditiv extern şi vârful mastoidei. Acest triunghi se numeşte triunghiul lui Şipo); trepanarea corticalei externe şi descoperirea antrului, situat la o adâncime de 1,5-2 cm; căutarea şi chiuretarea focarelor osteitice endomastoidiene; toaleta plăgii; suturarea plăgii sau aceasta se lasă deschisă, aplicarea pansamentului.