Malaria
  • 0 Comments

Introducere:

   Malaria reprezintă o maladie gravă de geneză infecţioasă, răspîndită de anumite specii de ţînţari. Se întalneşte cel mai des în zonele cu climat tropical şi se caracterizează prin recurenţa simptomelor de frisoane, febră şi mărirea splinei. Boala poate fi tratată cu medicaţie specifică antimalarică. Malaria este o boală endemică în multe din ţările slab dezvoltate .

Epidemiologie:

    Malaria reprezintă o maladie comună ce rămâne o preocupare în sănătate publică din mai multe regiuni ale lumii. În prezent există peste 100 de ţări şi teritorii în care există un risc crescut infectare cu malaria, iar acestea sunt vizitate de cca 125 milioane de turişti în fiecare an. Mai mult de 2 miliarde de oameni trăiesc în ţările cu climă tropicală şi subtropicală, în care riscul de infestare e mare. Anual, la nivel mondial, malaria afectează mai bine de 110 milioane de personae, fiind responsabilă de circa 2 mln decese, preponderent la copii sub vârsta de 5 ani.

   În ţările unde malaria anterior a fost eradicată, la moment se înregistrează  doar cazuri de malarie de import. Persoanele ce migreză în ţările tropicale, endemice la malarie, sunt supuse riscului de a contacta cu această infecţie.

 

Caracteristică:

Agent pathologic – Plasmodium

Specii:          1. Plasmodium vivax

                     2. Plasmodium falciparum

                     3. Plasmodium ovale

                     4. Plasmodium malariae

Transmitere: înţepătura ţînţarului de genul Anopheles de sex feminin

Perioada de incubaţie: 1. Pl. vivax – 15 zile- 1 an

                                     2. Pl. falciparum – 7-12 zile

                                     3. Pl. ovale – 15 zile- 4 ani

                                     4. Pl. malariae  - 21 zile.

 

Patogenie:

    Patogenia este consecinţa prezenţei şi multiplicặrii plasmodiilor în organismul uman. Ţînţarul inoculeazặ în sângele unei persoane receptive, prin salivă

sporozoiţii fuziformi de 10 μm.

 

Ciclul hepatic/exoeritrocitar  corespunde perioadei de incubaţie parazitemică, care începe o dată cu inocularea sporozoiţilor în organismul uman şi durează până la apariţia în sângele circulant a primelor forme parazitare adaptate, merozoiţii. Sporozoitul (forma infecţioasă, fuziformă de 10 μm), inoculat de ţânţar în sângele uman, nu este adaptat la organismul uman, motiv pentru care, după o scurtă perioadă de tranziţie în sânge de cca 24 ore, se refugiază în endoteliul capilarelor hepatice şi ulterior în parenchimul hepatic, unde suferă transformări morfologice

indispensabile adaptării la organismul uman şi multiplicării. După circa 2 zile de la inoculare, paraziţii se găsesc în hepatocit sub forma trofozoiţilor. Trofozoiţii cresc în volum, rezultând schizontul hepatic cu 800-1000 merozoiţi. Schizontul se sparge şi eliberînd merozoiţii în torentul sanguin. Merozoiţii fuziformi eliberaţi din hepatocite, sunt adaptaţi organismului uman şi pot să-şi continue multiplicarea în hematii. Merozoiţi pătrund rapid în interiorul hematiilor prin invaginarea membranei hematiei. Ciclul hepatic are o durată variabilă (6-20 zile) fiind de 12-20 zile pentru Plasmodium malariae, 8-10 zile pentru Plasmodium vivax, 6 zile pentru Plasmodium falciparum. În infecţiile cu Plasmodium falciparum toţi paraziţii părăsesc parenchimul hepatic după un singur ciclu hepatic, exoeritrocitar.

Ciclul eritrocitar este responsabil de stadiile evolutive ale protozoarelor în hematie: merozoit, protozoar inelar (stadiul de inel), trofozoit, schizont imatur (prerozeta), schizont matur (rozeta) cu 8-32 merozoiţi (noi hematozoare) şi de spargerea hematiilor parazitate. Ciclul eritrocitar durează 48-72 ore, în funcţie de specia plasmodială, conturând forma clinică (febra terţă, cuartă). După mai multe cicluri eritrocitare, la câteva săptămâni de la contaminare, un anumit număr de

paraziţi suferă un proces de transformare, conducând la apariţia, gametociţilor masculini şi feminini, în hematii şi în sângele circulant.

 

Evoluţia clinică a malariei:

  1. Perioada de incubaţie reprezintă perioada asimptomatică clinic şi corespunde ciclului hepatic, fiind timpul scurs de la infectarea cu plasmodium până la apariţia manifestărilor clinice.
  2. Perioada de invazie corespunde pătrunderii primilor paraziţi în sânge şi debutul ciclului eritrocitar. Perioada de invazie durează aproximativ 1-2 săptamâni cu un tabloul clinic necaracteristic manifestă prin: febră continuuă, cefalee, mialgii, anorexie, greaţă, dureri abdominale, vome, diaree şi hepatomegalie, mai ales la copii.
  3. Perioada de stare corespunde ciclului eritrocitar. Constă în accese febrile periodice. Accesele febrile malarice (palustre) se caracterizează prin succesiunea a 4 faze şi periodicitatea lor. Succesiunea acestor 4 faze în evoluţia accesului febril, este consecinţa acţiunii toxinelor parazitare asupra centrilor termoreglării şi constă în:

- faza prodromală cu indispoziţie, senzaţie de frig, discomfort, tahicardie, tahipnee, cefalee intensă, greţuri, vărsături, delir.

- faza de frison cu frisoane violente, hipotensiune arterială,splenomegalie, care durează în jur de o oră (rar 2-3 ore).

- faza de căldură cu creşterea progresivă a temperaturii, până la 40- 41° care durează 3-4 ore (3-4 ore în infecţia cu Plasmodium vivax; 4-5 ore în infecţia cu Plasmodium malariae; 20-24 ore în infecţia cu Plasmodium). Splenomegalia regresează sau dispare.

- fază de transpiraţie abundentă, care anunţă sfârşitul accesului malaric durează 2-4 ore şi este urmată de o senzaţie de euforie. Temperatura şi tensiunea arterială revin la normă.

 

 Evoluţia malariei:

După 10-12 accese febrile, acestea devin mai rare şi mai puţin intense, prin intervenţia imunităţii (anticorpii formaţi protejează parţial bolnavul, împiedicind proliferarea parazitului). Accesele febrile dispar în 3-6 luni. Prin terapie boala se vindecă. Accesele febrile dispar uneori spontan, boala se vindecă în aparenţă dar după o latenţă variabilă, de la 2-3 săptămâni- 2-3 luni şi chiar pînă la un an, parazitul poate să îşi reia evoluţia ceea ce produce recăderile malariei.

 

Diagnostic:

Diagnosticul malariei se va stabili în urma :

Criterii clinice:

  1. Febră  asociată sau nu cu splenomegalie şi anemie; ca simptome clinice associate cele mai frecvente sunt: cefalee, dureri de spate, frisoane, transpiraţii abundente, mialgii, greaţă, vomă, diaree, tuse.
  2. în absenţa tratamentului, infecţia cu Plasmodium poate evolua spre comă, convulsii generalizate, hiperparazitemie, anemie hipocroma, tulburări hidroelectrolitice, insuficienţă renală, hipoglicemie, hemoglobinurie paludică, colaps cardiovascular cu şoc, coagulare intravasculară diseminată/ CID sindrom, edem pulmonar, deces.

Criterii de laborator:

     Cel puţin unul din urmatoarele 3:

– examenul hematologic microscopic pozitiv pentru Plasmodium (frotiu/examen în

picatură groasă) efectuat.

– detecţia acidului nucleic al Plasmodiumului în sînge;

– detecţia antigenului Plasmodium.

Diferenţierea speciilor de Plasmodium trebuie facută, daca este posibil.

Criterii epidemiologice: zona endemică pentru malarie.

Tratamentul:

     Se recomanda ca tratamentul cazurilor de malarie să se facă în spital, folosindu-se schema de tratament recomandată de OMS, avînd în vedere rezistenţa la

antimalarice a anumitor specii de plasmodium (in special falciparum) şi pentru

evitarea eşecurilor terapeutice.

    În cazul depistării unei lame pozitive, laboratorul examinator va anunţa Direcţia Sănătate Publică teritorială care va lua măsurile necesare pentru tratamentul bolnavului şi ancheta epidemiologică a cazului.

    Pentru toate cazurile confirmate şi tratate de malarie se va face un bilanţ la 14 zile dupa iniţierea tratamentului pentru semnalarea eventualei recăderi datorate eşecului terapeutic prin rezistenţă la antimalarice.

 

Profilaxia:

Măsuri de protecţie personal:

  1. Pe tot timpul şederii în zone endemice se recomandă purtarea de îmbracăminte cu maneci lungi, pantaloni lungi şi şosete mai ales la lăsarea serii cînd ţînţarii devin mai activi.
  2. Părţile de corp descoperite vor fi acoperite cu o cremă specială care îndepartează ţînţarii.
  3. Pe timpul somnului  patul va fi protejat cu o plasă specială pentru ţîntari care va fi prelucrată în prealabil cu substanţe insecticide specifice.
  4. Înaintea călătoriilor e necesar de a consulta lista actualizată a ţărilor endemice şi specificaţiile acestora privind existenţa speciilor de plasmodium şi rezistenţa lor la anumite antimalarice.

Profilaxia medicamentoasă:

  1. Vizita cabinetelor speciale cu cel puţin 3 săptămîni inainte de plecarea într-o ţară din lista ţărilor endemic.
  2. Profilaxia medicamentoasă se iniţiază cu cel puţin o săptămînă înaintea de plecare şi se va întrerupe doar dupa o săptămînă de la revenire în ţară.
  3. Medicamentele antimalarice nu protejează complet de îmbolnăvire, în unele regiuni s-a produs rezistenţa la preparatele antimalarice.
  4. Pentru copii - dozarea se face în funcţie de greuatatea corporal.
  5. Antimalaricele care trebuie luate zilnic – prima doza va fi luata cu o zi înaintea plecarii în zona endemic.
  6. Antimalaricele care se administreaza saptaminal:
  7. Clorochina – prima doză va fi luată cu o săptămîna înaintea plecării.
  8. Meflochina – prima doză va fi luată cu cel puţin o săptămînă înaitea plecării (de preferat cu 2-3 săptămîni înainte).
  •  Antimalaricele vor fi luate în timpul meselor şi cu o cantitate mare de apă.
  • Toate medicamentele antimalarice în scop profilactic vor fi luate cu regularitate pe toată durata şederii în zona cu risc de îmbolnăvire şi timp de 4 săptămîni dupa parasirea respectivei zone. Excepţie de la această regulă o face Proguanil/ Atovaquone care va fi întrerupt la o săptămînă dupa plecarea din zona endemica.
  • Pentru cei care folosesc Clorochina în doză de 300 mg săptămînal pentru mai mult de 5 ani se va efectua o examinare a retinei la fiecare 6 luni;
  • Pentru cei care iau zilnic o doza de 100 mg de Clorochină se va face o examinare a retinei dupa 3 ani;
  • Meflochina şi Doxiciclina trebuie să constitue profilaxie de rezerva pentru zonele de risc crescut de infestare cu parazit clorochino – rezistent.
  • Dacă pe timpul şederii în zona endemică apar careva manifestări clinice urgent adresaţi-vă la medic pentru a efectua teste de laborator.
  • După revenirea în ţară se vor efectua teste de laborator pentru determinarea prezenţa paraziţilor în sînge.

Bibliografie:

1. Guidelines for the treatment of malaria. Third edition. World health organization.

2. Agendă Malaria şi profilaxia ei. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova. Centru Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă. Chişinău 2009.

3. Malaria. Infecţii Bacteriene, Virale, Parazitare, Fungice. Prof. Dr. Monica Junie. 2007.Pag. 233-238.

4. Măsurile profilactice ce trebuie cunoscute de persoanele care călătoresc în zone endemice de malarie (fie in scop lucrativ sau turistic). Ministerul Sănătăţii al României.

5. Metodologie de supraveghere a malariei în România. Ministerul Sănătăţii al României.

6. Understanding Malaria. Fighting an ancient Scourge. U.S. Department of Health and Human Services. February 2007.