Ischemia silentioasa
  • 0 Comments

Ischemia silențioasă reprezintă о manifestare a bolii coronariene ischemice, documentată prin modificări tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modificări de segment ST), ecocardiografice (anomalii de cinetică) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),în contextul absenței simptomelor anginoase sau echivalențelor .

Această formă de ischemie este frecvent subdiagnosticată, apărând la aproximativ 20-40% dintre cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.

PATOGENEZA

Deși nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei in cursul episoadelor de ischemie silențioasă, s-au propus câteva ipoteze. Date derivate din studii pe pacienți la care s-a practicat angioplastie cu balon și ocluzie experimentală a unei artere coronare sugerează că angina este ultima modificare care apare în secvența evenimentelor ischemice, fiind precedată de afectarea funcției ventriculare stângi și modificări electrocardiografice, ultimele două fiind etape parcurse și în cazul pacienților cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afirma că în cazul acestor pacienți stimulul ischemic este mai puțin intern decât în cazul pacienților simptomatici. Alte date sugerează că acești pacienți ar putea avea un prag crescut de apariție a durerii, datorat factori unor modificări ale producției și eliberării de endorfine sau unor factori psihosociali.

О alternativă patogenică pentru acest tip de ischemie este reprezentată de afectarea neurologică ce are ca expresie neuropatia cu afectarea căilor aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacienți, exemplul redutabil fiind diabeticii.

PREZENTARE CLINICĂ

Acești pacienți pot fi împărțiți în trei categorii care reprezintă elementele unui continuum:

În tipul I se încadrează pacienții fără istoric de boala coronariană ischemică dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECG de repaus sau teste de stres). Un subgrup al acestui tip include pacienții fără infarct miocardic la care ischemia este evidențiată în urma testelor de stres la pacienții diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli.

Tipul II include pacienți cu infarct miocardic simptomatic dar ischemie silențioasă postinfarct, obiectivată în urma unui test de stres sau a monitorizării ECG ambulatorii; acești pacienți sunt considerați a avea о percepție anormală a durerii.

Tipul III reprezintă cea mai vastă categorie şi cuprindepacienți fără infarct miocardic, cu ischemie simptomatică și asimptomatică.

DIAGNOSTIC

Cea mai mare parte a acestor pacienți fie sunt identificați retrospectiv, fie nu sunt identificați niciodată, ceea ce impune о stratificare riguroasă a riscului și investigarea agresivă pentru obiectivarea și, în continuare tratarea ischemiei, având în vedere că această populație are un risc crescut de morbiditate si mortalitate cardiovasculară.

Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul ECG de efort și monitorizarea ECG ambulatorie, cu evidenţierea subdenivelării descendente de segment ST de cel puțin l mm.

Deoarece testul ECG de efort are о rată inaceptabil de mare de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) înainte de stabilirea diagnosticului.

În ceea ce privește modificările ischemice care apar la monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat о corelație excelentă între apariția acestor modificări și obiectivarea ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si monitorizarea hemodinamica invaziva).

TRATAMENT

Nitrații – duc la reducerea frecvenței și duratei episoadelor ischemice arată că aceștia suprimă ischemia la aproximativ 35% dintre pacienți cu condiția să fie administrați corect pentru a preveni instalarea toleranței. În ceea ce privește beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arată că par a fi mai eficienți decât alți agenți antianginoși - scăderea cu 59% a frecvenței episoadelor de ischemie silențioasă și cu 69% a duratei acestora, contribuind la reducerea riscului de infarct miocardic și moarte subită prin atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente și mai severe în primele ore ale dimineții).

Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puțin eficiente în supresia ischemiei, reducând frecvența și durata episodelor de ischemie cu 46 respectiv 36%. În plus, se sugerează că dihidropiridinele pot declanșa tahicardie reflexă și о creștere a catecolaminelor secundară vasodilatației periferice importante, având efecte proischemice.

Datele din diferite studii au arătat scăderea frecvenței și severității episoadelor anginoase până la dispariția acestora la 70-80% dintre pacienții după by-pass aortocoronarian (urmărire precoce, la 1-3 luni și tardivă, la 12 luni) şi la 60-70% dintre pacienții care au fost revascularizați intervențional..

PROGNOSTIC

Ischemia miocardică, simptomatică sau asimptomatică, are un prognostic cu atât mai infaust cu cât pacienții prezintă episoade mai frecvente și mai severe de subdenivelare de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacienți având risc crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces.

În ceea ce privește ritmul circadian de apariție a subdenivelării asimptomatice de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat că aceasta este mai frecventă în primele ore ale dimineții; pe de altă parte, la acei pacienți la care modificările apar preponderent nocturn, s-a observat о incidență mai mare a leziunilor de trunchi comun sau implicarea multicoronariană.

Totuși, până în acest moment nu s-a demonstrat dacă ischemia silențioasă este un factor independent de predicție pentru evenimente cardiace ulterioare.