INSUFICIENȚA MITRALĂ
  • 0 Comments

Insuficiența mitrală (IM) reprezintă o valvulopatie cu flux sistolic retrograd din ventricolul stîng în atriul stîng ca urmare a afectării aparatului valvular mitral.

 Clasificare:

1) după substratul afectat:

- IM organică (se dezvoltă ca urmare a afectării structurilor valvei mitrale)

- IM funcțională (reprezintă dilatarea inelului valvular mitral secundară dilatării ventricolului stîng)

2) după timpul de dezvoltare:

- IM acută (atriul stîng nu are timp să se adapteze)

- IM cronică (atriul stîng se dilată treptat)

Etiologie:

În cazul IM funcționale leziunile valvei mitrale lipsesc, iar regurgitarea este cauzată de dilatarea inelului mitral, secundară dilatării VS. Deci cauzele IM funcționale sunt:

  • cardiopatiile hipertensive
  • cardiopatiile ischemice
  • valvulopatiile aortice
  • cardiomiocardiopatiile non obstructive, etc

În cazul IM organice sunt afectate componentele valvei (cuspele, cordajele sau pilierii(mușchii)).

Deci cauzele IM organice sunt:

- procese distrofice sau degenerative ( se manifestă prin elongarea și/sau ruptura de cordaje, sau prin prolaps de valvă)

- endocardita reumatică (IM reumatismală) (retracția fibroasă postinflamatorie duce la deformarea și micșorarea pînzelor valvulare și la scurtarea aparatului subvalvular). În reumatism IM poate fi primară (ratatinarea cuspelor și tendoanelor) și secundară (ratatinare + depunerea sărurilor de Ca pe valvă. Mai gravă)

- ischemia (în perioada acută a infarctului sau postinfarct. De regulă în infarctul miocardic inferior. Din cauza ischemiei se distruge pilierul posterior cu disfuncție sau ruptura acestuia. De regulă-mortal. Necesită intervenție de urgență)

- Infecții (ex endocardita infecțioasă) (pot produce perforare de pînză valvulră sau ruptură de cordaje)

- Calcifierea inelului mitral (la vîrstnici)

Fiziopatologie:

1) IM acută- supraîncărcare volumetrică brutală a AS nedilatat și puțin compliat > creșterea rapidă a presiunii capilare pulmonare > instalarea edemului pulmonar acut, greu tolerat.

2) IM cronică

- răsunetul în amonte: regurgitarea determină o creștere progresivă a volumelor și a presiunior în AS protejînd un timp oarecare plămînii > progresiv, crește presiunea în capilarul pulmonar(PCP) cu instalarea unei HTAP postcapilare > tardiv, creșterea cronică a presiunii pulmonare generează o arteriolită pulmonară responsabilă de o creștere autonomă a presiunii arteriale pulmonare (PAP) cu instalarea HTAP precapilare ce va duce la o insuficiență ventriculară dreaptă.

- Răsunetul în aval: regurgitarea > creste volumul de singe în AS > supraîncărcarea VS în diastolă > distensia volumetrică a VS > VS se adaptează prin dilatarea și prin creșterea presiunii sale telediastolice > dilatare a inelului mitral cu agravarea IM.

 

Diagnosticul se pune în baza : 

  1. semnelor funcționale
  2. semnelor clinice
  3. examenelor complementare

· În evoluție progresivă (mai frecvent)

  • astenie
  • palpitații
  • dispnee inspiratorie la efort
  • semne de IC la debut

În evoluție acută (mai rar) edem pulmonar (IM acută)

2. Semne clinice (obiectiv)

  • palpare: șocul apexian poate fi deviat în jos și în afară cu freamăt sistolic
  • auscultație (efectuată în decubit lateral stîng):
  • Zg I la apex diminuat
  • Zg II la apex accentuat
  • Suflu sistolic de regurgitare la apex (începe imediat după Zg I, tonalitate înaltă, iradiere în fosa axilară, se poate percepe o uruitură diastolică de debit în favoare unei IM importante)

3. Examene complementare:

ECG : - hipertrofie atrială stîngă (p mitral:- unda p bifidă cu componenta a doua mai înaltă. Durata undei p mai mare de 0,12 sec. Se vede bine în DI și aVL. În V-I și V-II unda p difazică cu prima componentă pozitivă, iar a doua negativă,rotunjită)

- fibrilație atrială frecventă (în atriomegalie)

- hipertrofie ventriculară stîngă(HVS) (În plan frontal: axul cordului între +30 și -30 (spre stînga)

În aVL și D-I unda R de amplitudini mari (în aVL, unda R mai mare de 13 mm). În aVF unda R echidifazică sau negativă. Amplitudinea undei R în D-I + amplitudinea undei S în D-III mai mare de 25 mm (R D-I + S D-III > 25mm) Suma dată adesea este criteriul principal în diagnosticul HVS).

În plan orizontal: În V-5, V-6 unda R mai mare de 25 mm, unda q foarte mică, unda s de regulă lipsește. În V-1, V-2 unda S adîncă de peste 20 mm. Unda S precedată de o undă r mică. Adesea se întîlnesc unde de tip QS mai ales în V-1. În planul orizontal criteriul principal de diagnostic al HVS este indicele Sokolow-Lyon (R V-5 +S V-1 > 35 mm), alt criteriu de diagnostic al HVS este indicele Cornell voltage (R aVL + profunzimea S V-3 > 28 la barbat și 20 la fumei. ( J ).

- hipertrofie biventriculară (vectorii celor 2 ventriculi hipertrofiați se anulează reciproc așa că cel mai des la hipertrofie biventriculară pe ECG nu o să vedeți nifiga schimbări… Cîteodată se poate înregistra R înalt în toate derivațiile precordiale)

Radiografia toracică:

  • la radiografie o dilatare de atriu și ventricul stîng direct proporțională cu gradul și vechimea regurgitării.
  • semne de afectare pulmonară
  • la scopie se determină expansiunea sistolică a AS oblic anterior drept și în profil. Existența calcificărilor mitrale.

EcoCG

  • afirmarea regurgitării
  • precizarea topografiei
  • estimarea cantitativă a regurgitării
  • evaluarea regurgitării din IM
  • măsurarea taliei VS
  • măsurarea taliei AS
  • măsurarea taliei presiunilor pulmonare (Doppler)
  • precizarea etiologiei
  • analiza inelului
  • analiza aparatului subvalvular
  • analiza valvelor (interesul ecografiei transesofagiene)

Angiografia VS

Clasificarea după Sellers:

a) ușoară (apreciată cu +) – regurgitare minimă în AS cu producerea unui contrast care se justifică la fiecare ciclu cardiac

b) severă (apreciată cu +++) – regurgitare masivă ce opacifiază AS și o sistolă cu reflux în venele pulmonare

c) măsurarea FE (fracției de ejecție)

Coronarografia

Este practicată la pacienții mai mari de 45 de ani sau la angor pectoral asociat.

Tratament:

Pentru formele ușoare și medii:

  • repaus
  • dietă hiposodată
  • profilaxia reumatismului articular acut și a endocarditei infecțioase (antibiotice)
  • administrarea diureticilor

Pentru formele severe de IM simptomatice se recomandă

  • vasodilatatoare (nitroprusiat de Na, Hidralazina, IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei),
  • diuretice
  • anticoagulante (în caz de dilatare a AS sau fibrilație atrială)

Tratament chirurgical în forme grave, cu regurgitare severă.

  • valvuloplastie cu disc și bilă
  • valvuloplastie cu proteze cu stent