Hemoragiile nazale. Epistaxisul.
  • 0 Comments

Hemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria urgenţelor ORL. Ele pot fi diferite atât după cauzele apariţiei, cât şi după gradul de pierdere a sângelui, factor care determină uneori efectuarea unei inter­venţii chirurgicale.

Etiopatogenie. Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un ca­racter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate de trauma­tisme, polipi hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului şi sinusurilor paranazale etc. Hemoragiile de ordin general pot avea la bază perturbări ale coagulabilităţii sanguine, tulburări vasculare în ateroscleroză, boa­lă hipertensivă, hepatită şi ciroză a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecţioase şi virotice, vasopatii endocrine şi neurovegetative, hipo-vitaminoză C şi P, boala Rendu—Osler, boli ale organelor hematopoietice, boala actinică etc.

Hemoragiile pot fi arteriale, venoase, capilare şi mixte. în caz de traumatisme grave se înregistrează hemoragii din vasele oaselor.

Simptomatologie. Simptomele clinice se află în corelaţie di­rectă cu pierderea de sânge, care determină forma hemoragiei: uşoară, medie şi gravă. Forma uşoară este benignă. Hemoragia e de scurtă durată şi se opreşte spontan, iar bolnavii nici nu apelează la medici. Forma medie se caracterizează printr-o scurgere de sânge mai abundentă, cu durată mai prelungită sau care poate să se repete. Aceste hemoragii nece­sită un ajutor urgent şi competent.

Hemoragiile grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la şoc hemoragie, la micşorarea considerabilă a masei sângelui cir­culant. Scăderea rapidă a cantităţii de hemoglobina cu 40% de la starea iniţială şi coborârea concomitentă a tensiunii arteriale până la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului.

Diagnostic. Cauza epistaxisului nu întotdeauna poate fi deter­minată. Examenul obiectiv cere minuţiozitate în aprecierea localizării hemoragiei, valorii complete a coagulabilităţii, unei patologii de ordin ge­neral, cantităţii de sânge pierdut. Uneori scurgerile de sânge din esofag, stomac, plămâni pot să se elimine prin nas şi, invers — sângele din nas poate să se scurgă în stomac. Hemoragiile arteriale reprezintă scurgeri de sânge în formă de jet (în ateroscleroză, boala hipertensivă şi boala Ren-du—Osler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt în formă de picături. Prezenţa cheagurilor în nas caracterizează' pozitiv funcţia de coagulare. Dacă e posibil, se introduc meşe cu anestezice şi vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul hemoragiei. Acest procedeu nu întotdeauna poate fi efec­tuat din cauza scurgerii, care spală aceste substanţe. în astfel de cazuri se explorează sângele, pentru a stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulării, recalcificarea plasmei, indicele protrombinei, activitatea fibrinolitică.

Uneori pentru aprecierea localizării hemoragiei bolnavul trebuie să sufle bine nasul, iar apoi să facă respiraţii forţate. Eliminarea cheagurilor din ambele părţi pune în evidenţă fosa nazală nemoragică. La trecerea cu­rentului de aer e posibilă contracţia vaselor şi, prin urmare, oprirea hemoragiei.

Tratament. Hemoragiile nazale locale în 94—95% de cazuri provin din pata hemoragică Kiesselbach, localizată în partea anteroinferioară a septului nazal. Ele sunt benigne şi uneori se opresc spontan, iar alteori — la compresia aripii nasului de sept sau la introducerea unui tampon de vată. Dacă procedeele simple indicate nu sunt satisfăcătoare, se procedează la tratarea cu acid tricloracetic; la infiltrarea soluţiei de novocaină pentru decolarea pericondrului de la cartilaj ; la electrocoa-gularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicateţe.

Hemoragiile mijlocii, care provoacă o pierdere de sânge mai pro­nunţată, pot fi oprite prin aplicarea tamponamentului anterior sau antero-posterior.

{youtube}9vfIatBYUaM{/youtube}

Tamponamentul anterior se face cu o meşă de 1 —1,5 cm lăţime, îmbibată cu diferite medicamente pentru coagularea sângelui şi trombarea vasului ce sângerează. în acest fel mucoasa foselor nazale nu va fi traumată şi se va evita infectarea cheagurilor sanguine. Tampoa-nele pot fi îmbibate cu oricare dintre substanţele următoare : Ung. Tet-racyclini; Linimentum Synthomycini 10% ; Sol. Acidi aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii 10% cu Ol. Helianti; Sol. Antipyrini 5—10% ; Thrombini 100 UI diluat în Sol. Natrii chloridi 0,9% ; Spongiae haemostaticae 50,0, Streptocidi 1,0, Norsulfazoli (Aetha-zoli) — 1,0, Penicilini (Ampicilini) 100 000 UI. Pentru a preveni căde­rea capătului distal al tamponului în nazofaringe, tamponamentul se în­cepe din partea posterosuperioară cu capătul meşei îndoite cu aproxima­tiv 5 cm. Meşa se introduce prin mişcări de jos în sus, dându-i forma de undă sau a unei foi de armonică. La terminarea tamponamentului se face un pansament în formă de praştie.

Concomitent se aplică un tratament medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de bază; hemostatice (Vicasoli 1% —2—3 ml intrave­nos sau intramuscular ; Sol. Acidi ascorbinici 5%—10 ml — 5 ml intravenos; Sol. Calcii chloridi 10% — 10,0 intravenos; Sol. Acidi aminocapronici 5% — 100,0 intravenos; Fibrinogeni 1,0 intravenos, diluat în apă bidistilată; Dicinoni 12,5% — 2,0 intravenos sau intramuscular) ; transfuzii de sânge 50—75 ml sau de masă eritrocitară. Poate fi folosit şi crioprecipitatul antihe-mofilic.

Tamponamentul posterior. Dacă după tampo­namentul anterior hemoragia con­tinuă, e necesar tamponamentul posterior, pentru închiderea coa­nelor şi evitarea scurgerii sângelui în nazofaringe. La tamponamentul posterior cavitatea nazală se izo­lează, asigurându-se astfel condiţii favorabile pentru închegarea sân­gelui şi formarea unui tromb ce ar obtura vasele sângerânde. Executarea acestui tamponament necesită prezenţa următoarelor condiţii: tamponul trebuie să corespundă mărimii nazofaringe-Iui; tamponul trebuie să închidă complet coanele ; să se excludă

lezarea mucoasei cavităţii nazale de aţele cu care se fixează tampo­nul. Mărimea tamponului trebuie să fie aproximativ egală cu mări­mea ultimelor falange ale policelor mâinii pacientului. El este legat cruciş cu aţă de mătase groasă. Două fire de aţă se leagă de capătul unei sonde introduse prin nas şi scoase în afară prin cavitatea bucală. Retractând sonda aducem după ea tamponul în nazofaringe şi ţinem aţele în timp ce efectuăm tamponamentul anterior. Aţa legată din partea opusă a tamponului rămâne în nazofaringe şi e fixată pe obraz sau după pavilionul urechii. Ea serveşte la extragerea tamponului. Tampoa-nele introduse în nazofaringe şi cavităţile nazale se îmbibă cu unul din medicamentele nominalizate. Menţinerea tampoanelor în nas— nazofaringe pentru mai mult de 48—72 ore nu se admite din cauza infectării lor şi a dereglării circulaţiei sanguine pe pereţii cavităţii nazale. Dacă hemoragiile provoacă o anemie pronunţată, iar tratamentul adecvat nu permite oprirea lor, se efectuează ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aşa-numitului truncus chirurgicalis, între arterele tiroidiană superioară şi linguală.