Febra reumatismala acuta - clasificare si diagnostic diferentiat
  • 0 Comments

Febra reumatismală acută se consideră maladie sechelară nonsupurativă cu  streptococul β-hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, cu tendinţă spre evoluţie cronică cu exacerbări şi consecinţe grave din motivele realizării carditei reumatismale sau cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase).

Clasificarea febrei reumatismale acute:

Sindroame clinice:

1. majore-Reumocardită primară,Reumocardită recurentă,fără viciu cardiac,pe fon de viciu cardiac,Artrită, fără implicarea cordului ,cu implicarea cordului,Coreea,fără implicarea cordului,cu implicarea cordului,Eritem marginat,Noduli subcutani

2. minore-Febră,Artralgii,Majorarea reactanţilor de fază acută,Intervalul PR alungit

3. adaugatoare-Febră,Artralgii,Majorarea reactanţilor de fază acută,Intervalul PR alungit gardul de activitate:I,II,III evolutie:acuta,subacuta,lenta consecinta:fara viciu cardiac,cu viciu cardiac

În această clasificare este oglindită faza activă şi gradul de activitate şi faza neactivă. La baza determinării gradului de activitate mai întâi se iau în consideraţie semnele clinice (miocardita, poliartrita, coreea, etc.) apoi se concordează cu semnele de laborator.

 

În activitatea maximală manifestările clinice şi de laborator sunt marcante:

Manifestările clinice:

• pancardită,

• miocardită gravă,

• reumatismul acut şi subacut cu insuficienţă cardiacă de gr. II-III;

• reumatism acut şi cronic în combinaţie cu poliartrita acută şi subacută,

• serosite,

• afectarea extracardiacă a diferitor organe şi sisteme,

• coreea cu activitate maximală.

Din partea examenului paraclinic :

• leucocitoză neutrofilă mai mare de 10´103,

• VSH crescut mai mult de 30 mm/oră,

• proteina C reactivă 3-4+,

• fibrinogen >10 g/l,

• alfa-2 globulinele depăşeşte 17%,

• iar gama-globulinele 23-25%,

• mucoproteinele serice depăşesc 0,6 unităţi;

• titrul ASLO este crescut de 3-5 ori comparativ cu norma

Activitatea moderată (gradul II)

Se caracterizează clinic:

• prin reumatism subacut cu insuficienţa cardiacă de gr. I-II, cu o evoluţie torpidă

• tratamentul este de-o durată mai îndelungată,

• în forma evolutivă a reumatismului în combinaţie cu poliartrită subacută, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat.

Paraclinic

• leucocitoză neutrofilă – 8´103 - 10´103,

• VSH 20-30 mm/oră,

• proteina C reactivă + – +++,

• alfa 2 globulinele 11,5-16%,

• gama-globulinele 21-23%,

• mucoproteinele serice 0,3-0,6.

• titrul ASLO crescut în limita 1,5-2 ori mai mare decît normă.

Activitatea procesului reumatismal de gr. I (minimală

• are loc în evoluţia reumatismului lent,

• coreea cu manifestări clinice moderate,

• noduli subcutanaţi,

• eritemul marginat,

• artralgii exprimate.

Datele paraclince sunt puţin crescute sau normale.

• Evoluţia acută a reumatismului de obicei se caracterizează prin manifestări clinice brutale şi paraclinice marcante, sechele valvulare (în reumatismul primar) se întâlnesc mai rar, durata procesului este de 2 luni.

• În evoluţia subacută semnele clinice apar mai insidios, terapia antireumatismală este mai puţin efectivă, iar durata bolii 2-4-5 luni.

• Evoluţia lentă – are loc în timp de 4-6 luni, tratamentul este puţin efectiv, manifestările clinice nu sunt exprimate, dar se menţin timp îndelungat şi aduc mai frecvent la sechele valvulare.

Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003 bazate pe criteriile revizuite Jones)

Categoriile de diagnostic

Crcc criterii

Episod primar de FRA

2 majore sau unul major si 2 minore

plus evidenta de infectie streptoco-

cica din grupul A

Recurenta de FRA la pacient fara cardiopatie reumatismala cronica

2 majore sau unul major si 2 minore plus

evidenta de infectie streptococica di grupul A

Recurenta de FRA la pacient cu cardiopatie

reumatismala cronica

2 minore plus evidenta de infectie streptococica

din grupul A

Correa reumatismala

Debut insidios al carditei reumatice

Alte criterii majore sau fara evidenta de

infectie streptococica din grupul A

Cardiopatie reumatismala cronica (pacient

primar prezentat cu stenoza mitrala sau boala

mixta mitrala sau/si boala aortala

Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnostic

Prezenţa a două manifestări majore sau a unei manifestări majore şi a două minore indică cu mare probabilitate prezenţa FRA, dacă sunt susţinute de evidenţa unei infecţii streptococice precedente.

Absenţa acesteia din urmă poate exclude diagnosticul, cu excepţia situaţiei că FRA este descoperită pentru prima dată după o lungă perioadă de latenţă de la infecţia streptococică antecedentă, ca în coree Sydenham.

Diagnosticul diferenţiat

În funcţie de prezentarea clinică, exprimarea criteriilor majore sau minore este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu următoarele maladii:

Endocardita bacteriană subacută

• apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie reumatismală.

• În endocardită durerile vagi difuze în extremităţi sunt mult mai frecvente decât artrita, dar aceste sindroame, alături de febră şi astenie sunt suficiente pentru a sugera recurenţa reumatismului.

• Descoperirea unor peteşii cu centrul alb, a nodulilor Osler, a hemoculturilor pozitive sprijină diagnosticul de endocardită bacteriană.

Artrita reumatoidă

• afectează mai ales articulaţiile mici ale degetelor, nu are caracter migrator si nu dispare rapid după aspirină.

• Cu timpul apar deformaţii permanente şi anchiloze, lipseşte afectarea cordului şi erupţia cutanată diferă de eritemul marginat în FRA.

Osteomielita

• poate determina dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor, dar afectarea multiplă este rară, sensibilitatea maximă este la nivelul diafizei osoase.

• În osteomielită generalizată poate fi o septicemie cu febră de tip septic,

• Examenul radiologic şi hemoculturile stabilesc diagnosticul.

Lupus eritematos sistemic (LES)

• se manifestă cu febră şi artralgii, sau artrite.

• este prezent factorul antinuclear,

• erupţia în «fluture» la nivelul obrajilor şi nasului.

• depistarea celulelor lupice mai mult de 0,6%,

• leucopenia

• afectarea renală

! sunt caracteristice în LES !

Cardita virală (non reumatică)

• secaracterizează prin pericardită,

• cardiomegalie,

• insuficienţă cardiacă

• sufluri cardiace care pot fi confundate cu cardita reumatică,

În cardita virală lipsesc anticorpii antistreptococici, dar se poate evidenţia virusul în scaun, exudatul faringian, precum şi a răspunsului anticorpic.