Evoluţia procesului de plagă
  • 0 Comments

Proces de plagă  – este o totalitate de dereglări consecutive ce apar în plagă şi reacţiile declanşate ale întregului organism.

Condiţionat evoluţia procesul de plagă se poate deviza în:

  1. reacţia generală a organismului;
  2. reacţia locală sau regenerarea plăgii.

Reacţia generală de răspuns a organismului la formarea plăgii poate fi considerată ca două faze consecutive:

I. faza de predominare al sistemului nervos simpatic;

II. faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.

În prima fază, ce durează ≈ 1-4 zile, se remarcă predominarea acţiunii sistemului nervos simpatic cu eliberarea în circuitul sanguin al hormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH şi glucorticoizilor, care împreună activează procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii generale, accelerarea metabolismului bazal, aceasta la rândul său contribuie la scăderea masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteică, lipidică şi glucide, deminuarea permiabilităţii membranelor celulare şi inhibare de sinteză proteică. Toate aceste modificări pregăteşte organismul către existenţă în condiţii de alterare.

În faza a doua, începând de la a 4-5 zi, caracterul reacţiilor generale sunt determinate de prevalarea acţiunii sistemei nervoase parasimpatice. Importanţa de bază în această fază este determinată de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop, aldosteron, şi aceticolin. În această fază se măreşte masa ponderală are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizează procesele reparatorii ale organismului. La a 4-5 zi are loc micşorarea procesului inflamator, al intoxicaţiei, se micşorează durerile, dispare febra, se normalizează parametrii de laborator.

Este de menţionat ca asemenea evoluţie al procesului de plagă are loc în cazul lipsei complicaţiilor.

Regenerarea plăgii

- procesul de reparaţie (restabilire) al ţesutului traumatizat cu restabilirea completă al integrităţii şi trăinicii.

Procesul de regenerare a plăgii are loc în trei etape:

1. etapa de formarea de către fibroblaşti al colagenei;

2. etapa de epitelizare a plăgii;

3. etapa de organizare (retracţie) tisulară.

Etapa de formare a colagenei se datoreşte fibroblaştilor activizaţi de macrofagi. Colagenul asigură lichidarea defectului tisular şi tăria cicatricei formate.

Epitelizarea plăgii are loc de la periferie spre centru şi ea serveşte barieră pentru microorganisme. Migrarea epitelizaţiei de la periferie spre centru poate asigura acoperirea completă a plăgii numai în cazul prezenţei a plăgilor de dimensiuni mici. În plăgi mari este necesar de efectuat plastie cutanată.

Toate procesele enumerate mai sus au loc într-o anumită regularitate, care formează fazele procesului de plagă. Există mai multe clasificări al fazelor procesului de plagă. Conform lui Rufanov procesul de plagă este divizat în două faze:

- faza de hidrataţie;

- faza de dehidrataţie.

Girgolav marca trei perioade de regenerare a plăgii:

I. perioada de pregătire;

II. perioada de regenerare;

III. perioada de cicatrizare.

La momentul actual, mai aproape de a înţelege procesul de plagă, este clasificarea propusă de către M.I.Cuzin (1977):

  1. faza de inflamaţie (1-5 zile);
  • faza dereglărilor vasculare;
  • faza curăţirii plăgii de mase necrotice;
  1. faza de regenerare (6-14 zile);
  2. faza de formare şi reorganizare al cicatricei (de la a 15 zi). 

Faza de inflamaţie

(faza dereglărilor vasculare)

Dereglarea integrităţii vaselor de sânge şi de limfă cu dereglarea fluxului sanguin şi limfatic contribuie la:

  1. Spasmul vascular de scurtă durată dilatare stabilă şi dereglarea
  2. eliberarea de amine biogene permeabilităţii peretelui vascular;
  3. se creează greutăţi suplimentare în hemodinamica locală cu încetinirea lui cauzate de:
    1. extravazarea lichidului;
    2. mărirea densităţii sângelui;
    3. adghezia şi agregarea trombocitelor;
    4. trombarea capilarelor şi a venulelor;
  4. micşorarea perfuziei alterarea oxigenării tisulare în jurul plăgii;
  5. se instalează acidoza tisulară; proteoliza declanşată contribuie la
  6. se dereglează metabolismul glucidic şi proteic eliberarea K şi Na din celule;
  7. se măreşte presiunea osmotică în ţesuturi reţinerea apei declanşarea edemului tisular (hidrataţia ţesuturilor).

În această fază un rol deosebit este acordat prostoglandinelor, şi anume metaboliţilor acidului arahidonic, care se elimină din membranele celulare dezintegrate. În afară de acţiunea vazodilatatorie al acestor metaboliţi, ca şi interleucinele sunt responsabili de reacţia pirogenă ce se dezvoltă, iar împreună cu bradikinina sunt responsabili de declanşarea sindromului dolor.

Faza curăţirii plăgii de mase necrotice

În această fază importanţa esenţială este pe seama elementelor figurate ale sângelui şi a fermenţilor. Deja în primele 24 de ore în plagă apar leucocitele, iar la a 2-3 zi limfocitele şi macrofagii.

Neutrofilele sunt responsabili de:

  • fagocitarea microorganismelor, maselor necrotice;
  • proteoliza extracelulară;
  • liza ţesutului devitalizat;
  • eliberarea mediatorilor inflamaţiei.

Macrofagii sunt responsabili de:

  • eliberarea fermenţilor proteolitici;
  • fagocitarea maselor necrotice parţial distruse de neutrofile;
  • fagocitarea neutrofilelor alterate;
  • fagocitarea productelor dezintegrate bacteriene;
  • participarea în reacţiile de răspuns imun.

Limfocitele contribuie la producerea răspunsului imun.

Într-o evoluţie a procesului de plagă fără complicaţii la a 5-6 zi majoritatea reacţiilor inflamatorii deminuiază şi survine următoarea fază.

Faza de regenerare

În plagă are loc două procese:

- formarea colagenului;

- creşterea intensivă al vaselor de sânge şi limfatice.

În plagă are loc deminuarea numărului de neutrofile şi în plagă are loc migrarea de fibroblaşti. Fibroblaştii sunt responsabili de:

- sinteza ţesutului conjuctiv;

- producerea fibrelor elastice de colagen;

- sinteza citokinelor;

- posedă receptori IL-2 factorului de baza de creştere al fibroblaştilor şi factorului de creştere trombocitar.

Acestei faze este caracteristic:

- micşorarea acidozei tisulare;

- mărirea ionilor de Ca;

- micşorarea ionilor de K;

- deminuarea inflamaţiei;

- micşorarea eliminărilor din plagă;

- dispariţia edemului tisular.

Faza de formare şi reorganizare a cicatricei

În această fază are loc:

- deminuarea activităţii sintetice al fibroblaştilor;

- formarea reţelei de fibre elastice şi conexiunilor între fibrele de colagen.

Aceste procese contribuie nu numai la întărirea cicatricei, dar şi la micşorarea în dimensiuni a lui – aşa numita retracţie a cicatricei.

Factorii ce contribuie la regenerarea plăgii:

  • vârsta bolnavului;
  • starea nutriţiei şi masa ponderală a bolnavului;
  • prezenţa infecţiei secundare;
  • starea hemodinamicii în aria plăgii şi în întreg organismul;
  • prezenţa dereglărilor dismetabolice şi hidrosaline;
  • statusul imun;
  • prezenţa afecţiunilor cronice;
  • administrarea de antiinflamatorii.

Tipurile de regenerare al plăgilor:

  • regenerare primară a plăgii (sanatio per primam intentionem);
  • regenerare secundară a plăgii (sanatio per secundam intentionem);
  • regenerare sub crustă.

Regenerarea primară a plăgii are loc în cazul următoarelor condiţii:

- lipsa infecţiei în plagă;

- diastaza marginilor plăgii minimală;

- lipsa hematoamelor şi a corpurilor străine în plagă;

- lipsa maselor necrotice în plagă;

- starea generală a bolnavului relativ satisfăcătoare (lipsa factorilor generali nefavorabili).

Regenerarea plăgii prin intenţie primare are loc în cazul plăgilor neinfectate, cu diastază a marginilor mică cu faza de inflamaţie minimală şi fără proces supurativ şi fără formarea ţesutului granulat.

Regenerarea secundară plăgii evoluează prin supuraţie, cu formarea ţesutului granulat.

Condiţiile de regenerare secundară a plăgii:

- poluare microbiană a plăgii;

- defect esenţial al marginilor plăgii;

- prezenţa în plagă a corpurilor străine şi a hematoamelor;

- prezenţa ţesutului necrotic;

- starea generală a organismului nefavorabilă.

Particularităţile primei faze ale procesului de plagă în regenerarea secundară a plăgii:

· inflamaţia este cu mult mai pronunţată;

· fagocitoză şi liză microbiană mai excesivă;

· concentraţie de toxine majorată;

· alterări de hemocirculaţie mult mai pronunţate;

· invazie microbiană tisulară perifocală;

· formarea valului leucocitar;

· demarcaţie, lizis, secvestraţie şi rejet (detaşare) a ţesutului necrotizat;

· sindrom intoxicaţional general;

Faza a doua a procesului de plagă într-o regenerare prin intenţie secundară este caracterizată prin formarea ţesutului granulant - un ţesut conjuctiv special ce se formează în regenerare secundară a plăgii, care contribuie la acoperirea rapidă a defectului. În normă, fără traumatizare, acest ţesut nu există.

Un rol deosebit în formarea ţesutului granulant îl au vasele sanguine. Capilarele noi formate sub acţiunea presiunii sângelui capătă o direcţie din adânc spre suprafaţă. Dar negăsind peretele vasului contrapus, efectuează o cotire abruptă întorcânduse înapoi în adâncul peretelui plăgii. În aşa fel se formează nişte anse de capilare. Din aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea fibroblaştilor generând producţia ţesutului conjuctiv. În asemenea fel plaga se umple cu granule mici de ţesut conjuctiv, în baza căruia stau ansele de capilare.

Structura ţesutului granulant:

  1. stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alcătuit de leucocite, detrit şi celule descuamante. El există pe parcursul întregii regenerări;
  2. stratul de anse vasculare. Într-o evoluţie îndelungată (cronică) în acest strat se pot forma fibre de colagen;
  3. stratul de vase verticale. Este alcătuit din elemente perivasculare a substanţei amorfe intermediare. Din celulele acestui strat se formează fibroblaşti;
  4. stratul în creştere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor celulare;
  5. stratul fibroblaştilor situaţi orizontal. Este alcătuit dintr-un strat de celule mai monomorfe, bogat în fibre de colagen care treptat se îngroaşă;
  6. stratul fibros. Acest strat exprimă gradul de maturizare al granulaţiilor.

Importanţa ţesutului granulant:

  1. completarea defectului de plagă;
  2. protecţia plăgii de penetrare microbiană şi de corpi străini;
  3. sechestrarea şi detaşarea ţesutului necrotizat;

Într-o evoluţie normală al procesului de plagă formarea granulaţiei are loc paralel cu epitelizarea. Epitelizarea plăgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe ţesutul granulant de la marginile plăgii.

Cicatrizarea sub crustă

Crusta se formează în plăgile mici, superficiale, când are loc coagularea sângelui, limfei şi lichidului tisular revărsat pe plagă care se usucă şi se formează această cojiţă. Crusta formată îndeplineşte funcţia unui pansament biologic. Regenerarea are loc sub crustă cu epitelizare şi ulterior detaşarea crustei sinestătător.