Colita Ulceroasă
  • 0 Comments

Introducere:

    Colita ulceroasă (CU) reprezintă o inflamaţie cronică nespecifică a colonului, care se caracterizează prin etiopatogeneză neclară, evoluţie cronică recidivantă cu ondulări de sezon.

 

Epidemiologie:

    Frecvenţa colitei ulceroase nespecifice constituie 80 cazuri la 100000 locuitori (de 2 ori mai mare ca boala Crohn). Anual se depistează 10 cazuri noi de colită ulceroasă la 100000 locuitori cu tendinţă de creştere a frecvenţei; la majoritatea bolnavilor, colita ulceroasă primar este diagnosticată la varsta de 15-30 ani, iar printre bolnavii aflaţi la evidenţă, predomină persoanele in varstă de 55-70 ani.

Intre bolnavii cu colită ulceroasă proctita şi colita distală se intalnesc mai frecvent, decat colita totală, mai ales la bătrani;

    Răspândirea maximă a CU se înregistrează în ţările economic dezvoltate din regiunile nordice: ţările Scandinave, Canada, America de Nord (incidenţa de 10-25 cazuri la 100 000 populaţie şi prevalenţa de 150-250 cazuri la 100 000 populaţie);

Răspândirea medie – în Europa Centrală, Europa de Sud şi de Est cu o incidenţa de cca 2,5-10 şi o prevalenţa  de 25-100; răspândirea minimă – în Africa, America Latină, Asia, (incidenţa – 0,1- 5, prevalenţa – 5-30).

    La 15% dintre bolnavii cu colită ulceroasă nespecifică, această boală sau alte maladii ale intestinelor se intalnesc şi la alţi membri ai familiei iar  la gemenii monozigoţi se întalneşte în 50% cazuri. Colita ulceroasă nespecifică se întalneşte de 2 ori mai rar la fumători, comparativ cucei nefumători.

 

Etiologie:

  • Nu a fost identificat un anumit agent causal
  • Se asociază cu un răspuns imun exagerat din partea mucoasei tractului gastrointestinal
  • Susceptibilitatea genetică.

 

 

Clasificare CU:

  • După extindere (Montreal, 2005):
  • Proctita - extinderea inflamaţiei conform tabloului macroscopic (endoscopic) limitată la rect;
  • Colita pe stânga - extinderea inflamaţiei distal de flexura lienală;
  • Colita extensivă - implicare extinsă a colonului, răspândirea inflamaţiei proximal de flexura lienală.

 

  • Clasificarea CU după evoluţie
  • Acută (debut acut şi sever al CU);
  • Cronică recidivantă:
    • cu recidive rare (≤ 1/an);
    • cu recidive frecvente (≥ 2/an);
  • Neîntrerupt-progresivă (evoluţie fără remisiuni clinice).

 

Factorii de risc pentru colita ulceroasă sunt :

• apartenenţa etnică (mai frecvent la populaţia semită);

• predispoziţia genetică;

• statut socio-economic avansat;

• dieta, alergia alimentară;

• contraceptivele orale;

• agenţii infecţioşi (micobacteriile paratuberculozei, micoplasmele, listeriile, helicobacteriile);

• factorii psihologici (stresul acut şi cronic);

• apendicectomia (pană la 20 ani – factor protectiv pentru colita ulceroasă nespecifică);

• nutriţia artificială precoce a fătului.

 

Manifestări Clinice:

  1. Manifestări intestinale:
  2. Diaree sangvinolentă, rectoragii.
  3. Dureri abdominal colicative,
  4. Chemări imperative, incotenenţă, tenesme,
  5. Eliminări de mase muco-purulente.
  6. Manifestări generale:
  7. Astenie fizică,
  8. Febră,
  9. Anorexie,
  10. Pierdere în greutate,
  11. Deshidratare,
  12. Greaţă, vome
  13. Manifestări extraintestinale şi generale:
  14. Artropatii: oligoartrite, poliatrite, sacroileite, spondilită anchilozantă.
  15. Afectări oculare: conjuctivită, uveită, iridociclită, episclerită.
  16. Leziunile mucoasei cavităţii bucale: stomatita aftoasă.
  17. Leziuni cutanate: eritem nodos, piodermia gangrenoasă.
  18. Leziuni pulmonare: astm bronşic, pneumopatii interstiţiale
  19. Afecţiuni hepatice: hepatită autoimmune, colangită sclerozantă primară, hepatita reactivă.
  20. Afecţiuni renale: litiaza renală, hematurie microscopic asimptomatică.
  21. Debutul poate fi insidios sau acut (atac acut primar).
  22. La 60-75% dintre pacienţi prezintă o evoluţie caracterizată prin episoade acute, alternînd cu perioade de remisiune completă;
  23. Mai puţin de 10% prezintă un singur episod, care se mai repetă peste cca 10-15 ani.
  24. Pînă la 15% prezintă o simptomatologie continuă fără perioade de remisiune.

 

Diagnostic:

  1. Anamneza: Istoricul familial agravat:
  2. prezenţa BII la rude de gr. I şi II;
  3. prezenţa cancerului colorectal la rude de gr. I şi II;
  4. Prezenţa factorilor de risc pentru instalarea CU;
  5. Istoricul detaliat al bolii: epizoade recurente de rectoragii sau diaree sangvinolentă, inclusiv nocturnă; chemări imperative, incontinenţă, tenesme; dureri abdominale colicative; simptome de afectări extraintestinale;
  6. Factori ce necesită diagnostic diferenţial cu alte cauze de diaree sangvinolentă: călătorie recentă; intoleranţă alimentară; contact cu bolnavii de boli intestinale infecţioase; administrarea medicamentelor (inclusiv antibioticilor, AINS).
  7. Examen obiectiv:
    • Palparea şi percusia abdomenului:
  8.  fără modificări in formele uşoare şi remisiune clinică;
  9. sensibilitate crescută, mai frecvent în fosa iliacă stângă;
  10.  rigiditate musculară uşoară preponderent in partea stingă;
  11. o colonul descendent şi sigmoid sub aspect de cordon rigid (coardă colică stingă);
  12. distensia abdominală sugerează instalarea dilataţiei acute a colonului (megacolon toxic);
  13. perceperea mai multor zgomote hidroaerice.
    • In formele severe:
  14. defansul muscular este un semn alarmant, sugerând iritaţia peritoneală consecutivă perforaţiei sau megacolonului toxic;
  15.  semnul Blumberg pozitiv (iminenţa instalării unei perforaţii intestinale);
  16. exagerarea timpanismului.
    • Afectări perianale:
  17. eritem;
  18. fisuri;
  19. paraproctită.
  20. Examen clinic şi paraclinic:
  21. analiza generală a sîngelui, trombocite.
  22. biochimia sîngelui: glucoza, uree, creatinina, АLТ, АSТ, bilirubină, albumină, protrombină, GGTP, fosfatază alcalină, lipidograla- colesterol LDL, HDL, trigliceride, fosfolipide, proteina totală, Proteina C reactivă, ionograma.
  23. Examenul sumar al urinei,
  24. coprogramă
  25. bacteriologia maselor fecale;
  26. examen proctologic /tuşeu rectal, anoscopie, rectoromanoscopie/;
  27. imunogramă umorală şi celulară;
  28. examen citologic şi morfometric al infiltratului inflamator

din colon;

  • USG organelor abdomenale,
  • fibrocolonoscopie : mucoasa opacă cu aspect granular, senzaţia vizuală de “mucoasă uscată”; mucoasa sangerează spontan la cea mai mică atingere; sunt prezente ulceraţii de diferite dimensiuni, alternand cu “pseudopolipi”; zone de mucoasă acoperite cu un exudat muco-purulent; aspect rigid, nedistensibil al peretelui intestinal.
  • irigografie în contrast dublu: în formele uşoare aspectul radiologic poate fi normal; pierderea haustraţiei colonului este sugestivă pentru diagnostic; scurtarea şi rigiditatea colonului care are aspect de “ţeavă”; ulceraţiile dau uneori aspect de “buton de cămaşă”; pseudopolipii dau uneori mici imagini lacunare.
  • Examenul histologic: inflamaţie limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei; inflamaţie proporţională, continuă; cript-abcese; ulceraţii multiple, confluente, acoperite cu trombi şi fibrină;
  • Radiografia abdominală simpla: Megacolon toxic, perforaţie, polipi vizibili pe fondul aerului din colonul transvers.
  •  tomografie computerizată;
  • ultrasonografie endoluminală;
  •  sfincterometrie balonografică;
  • consultaţia specialiştilor (infecţionist, ftiziatru, terapeut etc.).

 

Diagnostic Diferenţial:

  1. Boala  Crohn
  2. Colita infecţioasă acută
  3. Colita ischemică
  4. Colita medicamentoasă
  5. Colita de iradiere

 

Complicaţii:

  • Locale/intestinale:
  • Hemoragii intestinală inferioară
  • Perforare
  • Megacolon toxic;
  • Supuraţii perianorectale;
  • Infecţii intestinale secundare;
  • Cancer colorectal;
  • „tub inert”- îngustarea şi scurtarea colonului cu perderea funciilor fiziologice.
    • Generale/sistemice:
  • Anemie;
  • Tromboembolii;
  • Sepsis;
  • Amiloidoza sistemică.

 

 

Tratament:

Tratament nemedicamentos

  1. Efort fizic moderat în CU de activitate uşoară/medie, şi limitat în formele severe şi moderate.
  2. Alimentaţie raţională în CU- mese fracţionate de 4-5 ori/zi şi evitarea meselor abundente.
  3. Alimentaţie dietetică – dietă fracţionată, conţinut bogat în protein, vitamine, minerale, cu conţinut normal de grăsimi şi carbohidraţi, carne şi peşte slabe, fierte sau pe aburi, terci, ouă, pine uscată, nuci. Se exclude: produsele cu fibre vegetale brute, laptele, conservele, alimentele condimentate, băuturile alcoolice, fructele şi legumele crude – contribuie la apariţia diareei.

Tratamentul medicamentos:

  1. Tratament etiologic nu există
  2. Tratamentul patogenetic:
  • Acidul 5-aminosalicilic: mecanism antiinflamator.
  • Corticosteroizi sistemici şi locali: prednisolon, metilprednisolon, budesonid sub forme de comprimate, supozitorii şi clistere, soluţie pentru administrare parenterală.
  • Imunomodulatori: prima linie- azatioprina; 6-mercaptopurina; linia a doua metotrexatul; inhibitorii calcinevrinei- ciclosporina, tacrolimus.
  • Terapia biologică: anticorpii monoclonali himerici către TNF-alfa- infliximab.
  1. Tratament antibacterial: ciprofloxacina, metronidazol, rifaximină, vancomicina.
  2. Corectarea dereglărilor metabolice şi a dificienţilor nutritive
  • Tulburări metabolice: A. aminoacizi, albumina, plasma.  B. Administrarea parenterală a vitaminelor din gr B şi C.
  • Dereglări hidrice şi elecrolitice: preparate de K şi Ca, soluţii intravenoase complexe de săruri.
  1. Tratament simptomatic: antidiareice, antispastice.
  • Antispastice miotrope selective: bromură de otiloniu, clorhidrat de mebeverină, bromura de pinaveriu.
  • Antispastice miotrope neselective: drotaverina, alverina.
  • Preparate antidiareice:  în cure scurte ca preparat temporar, pînă la acţiunea preparatului antiinflamator de bază: loperamid, silicat de aluminiu, silicat de magneziu.

NB!!! Preparatele antiinflamatoare nesteroidiene pot agrava evoluţia CU şi sunt contraindicate.

Tratament chirurgical:

Indicaţii :

  1. Ineficitatea metodelor conservative;
  2. Dezvoltarea complicaţiilor cu pericol pentru viaţa pacientului (megacolon toxic, perforaţii, hemoragii masive)

Tehnici:

    Standartul de aur: colproctectomie totală cu formarea anastomozei ileo-pauch-anale.

    Din cauza complicaţiilor grave o altă metodă este rezecţia subtotală a colonului cu formarea ileostomiei iar în perioada postoperatorie îndepărtată în termenii de la 6 luni până la 2 ani se soluţionează problema prin a doua etapă a intervenţiei chirurgicale reconstructive.

 

Tratament alternativ:

    Aproximativ o doime din pacienţi apelează la metode alternative ca tratament de bază sau suplimentar:

  • Decocturi sau infuzii de plante,
  • Diverse adaosuri biologice,
  • Hidrocolonoterapia,
  • Metodele terapiei orientale etc..

Bibliografie:

1. Colita ulceroasă la adult. Protocol clinic naţional. Chişinău 2014.

2. Protocol de diagnostic şi tratament în Bolile Inflamatorii Intestinale. Spitalul clinic Colentina.

3. Colita ulceroasă la adult. Protocol clinic standartizat pentru medici de familie. Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova.

4. Atitudine medico-chirurgicală contemporană în Colita Ulceroasă Nespecifică. Vladimir Hotineanu, Tudor Timiş. USMF „N. Testemiţanu”, catedra chirurgie 2, Arta Medica, Nr. 3 (42), 2010, pag. 22-27.