Izoimunizarea materno-fetală după sistemul Rh
  • 0 Comments

    Izoimunizarea materno-fetală după sistemul Rh sau Rh conflictul materno-fetal  reprezintă o complicaţie în sarcină ce apare la pacientele Rh negative ce poartă feţi Rh pozitivi.

    În România circa 15% din femei  sunt Rh negative, 10% din cupluri sunt incompatibile după sistemul Rh, dintre care la doar 0.5% din toate naşterile există posibilitatea de apariţie a bolii hemolitice a nou-născutului pe cînd decesele fetale prin boala hemolitică a nou născutului reprezintă aproximativ 4%  din totalul deceselor neonatal. Prevalenţa izoimunizărilor la femeile gravide în Franţa este cuprinsă între 0,5 şi 1% din sarcini. Izoimunizarea Rh anti-D este întîlnită în 75% din cazuri şi reprezintă în total 90% din incompatibilităţile materno-fetale grave care justifică un tratament ante-natal.

 

Etiopatogenie

    Complexul Rh - prezintă 3 locusuri genetice aflate pe membrana eritrocitară, locusurile fiind formate din perechi de gene aleomorfe ce pot fi cu caracter dominant (C, D, E) sau recesive (c, d, e). Gena dominantă a complexului Rh este D, care prin prezenţa sa determină varietatea Rh pozitivă, ceea ce face ca acesta să poată fi doar homozigot (dd). Cea mai frecventă izoimunizare apare faţă de Atg D, dar mai rar şi mai puţin grav poate apărea şi faţă de Atg C şi E.

     Factorii declanşatori pot fi următorii:

  1. Microtransfuzia feto-maternă  ce poate apărea în orice moment a unei sarcini intrauterine, însă riscul creşte considerabil în timpul unui avort sau a unei naşteri, însă în unele cazuri poate apărea şi în cazul unei sarcini extrauterine. Riscul microtransfuziei în primul trimestru de sarcină reprezintă cca 5% cazuri, în trimestru II reprezintă 15-16% şi în trimestru III ajunge la 20-30%. În timpul trecerii fătului prin căile de naştere riscul de producer a unei microtransfuzii reprezintă în mediu 47%. Riscul creşte pînă la 58% dacă s-a folosit unele manevre medicale (ventuza, forceps, extracţie pelvină). În timpul operaţiei cezariene riscul creşte pînă la 70,8% ce este influenţată de dezlipirea manuală a placentei şi de secţiunea cezariană.

   Riscul microtransfuziei la avort depinde de felul acestuia:

  • Avort spontan - 13,4%
  • Avort medicamentos – 19 %
  • Avort provocat prin mijloace intrauterine -  20-25% <
  • Transfuzia materno-fetală se întîlneşte extreme de rar şi se mai cunoaşte şi sub denumirea “Sindromul bunicii buclucaşe”  ce presupune intrarea în joc a trei generaţii incompatibile: bunica Rh pozitivă+ mama Rh negativă+ prezenţa unui făt Rh pozitiv. În timpul sarcinii bunicei mama Rh negativă este imunizată, prin transfuzia materno-fetală, această imunizare mai este numita şi imunizare congenitală ce va trece neobservată. Cu ocazia sarcinii fătul Rh pozitiv reactivează procesul immunologic ce reprezintă o verigă foarte importantă în realizarea patogeniei izoimunizării.

 

Mecanismul de realizare a izoimunizării prin sistemul Rh

     Realizarea izoimunizării impune pătrunderea obligatorie în circulaţia maternă a sistemului antigenic. Volumul minim al microtransfuziei materno-fetale ce poate declanşa răspunsul imunitar este de 0,05-0,1 ml, iar izoimunizarea este direct proporţională cu cantitatea sîngelui transfuzat. Hematia fetală transfuzată în primele 72h circulă liber prin sîngele matern şi reprezintă momentul optim de iniţiere a profilaxiei. Sistemul imunitar fagocitează particulele non-self şi după un interval de 6-26 săptămîni se va începe eliberarea de anticorpi, iniţial Ac compleţi IgM ce are o greutate moleculară mare şi nu poate traversa pasajul transplacentar, care ulterior vor fi înlocuiţi de Ac incompleţi tip IgG ce pot traversa transplacentar. IgG se fixează de locusurile antigenice hematice care împreună cu un complex seric vor iniţia hemoliza. Formarea Ac tip IgG este ireversibilă însă poate fi supusă unui mecanism de autoreglare.

  Rh-conflictul feto-matern decurge în urmatoarele forme clinice:

  1. Anasarca feto-placentară - apare din cauza anemiei fetale severe ce se caracterizează prin: ascita fetală, hepatomegalie fetală, edem cutanat fetal, hidramnios şi hipertrofie placentară.  Nou-născutul este somnolent, adinamic, se alimentează cu dificultate, pierdere  ponderală  considerabilă. Anemia fetală declanşează un şir de reacţii compensatorii: reticulocitoza, eritroblastoza, reactivarea hematopoiezei extramedulare din ficat, splină, plămîni, creşterea vitezei de circulaţi a sîngelui. În stadiile avansate  anemia duce la insuficienţă poliorganică, sindrom ascetic al fătului şi placentei cu polihidroamnios. Fătu prezintă: edeme monstruase la nivelul feţei,trunchiului, membrelor, abdomenul marit în volum din contul hepatosplenomegaliei şi ascitei, tegumentele palide cu multiple peteşii şi echimoze, polihidramnios. În cazul în care fătul se naşte viu prezintă semen clinice  de detresă respiratorie, de insuficienţă cardiacă şi renală cu oligoanurie şi retenţie azotată. În examenul de laborator apar urmatoarele modificări: Hb<8gr/dl, trombocitopenie, scăderea factorilor de coagulare, hipoglicemie, acidoza metabolic, testul Coombs direct pozitiv.

  Examenul ecografic relevă semen caracteristice pentru: hipertrofia şi edemul placentar, modificarea raportului dintre DBP şi CA, vizualizarea ascitei şi a hepatosplenomegaliei.

 

Semen ecografice:

  • Edem al scalpului
  • Mişcări lente fetale
  • Hidrotorax
  • Hemopericard
  • Tahi-/ bradicardie

2. Icterul nuclear neonatal se dezvoltă din cauza acumularii în substanţa nervoasă a nou născutului (mai ales în nuclei de la baza encefalului) a bilirubinei indirect. Apare rapid, din primele ore de viaţă, uneori imediat după secţionarea cordonului ombilical. Iniţial apare la nivelul feţei, apoi coboară rapid spre torace, restul trunchiului şi membre. Icterul neonatal este însoţit de paloare cutaneo-mucoalsă, hepatosplenomegalie, eventual edeme. Cantitatea de urina sunt reduse cantitativ, intens colorate, scaunul este de  culoare normal. Ritmul de creştere a bilirubinei este de >0.5mg/100ml pe oră. Pragul bilirubinemiei totale pentru icter depinde de vîrsta sarcinii:

      18-20 mg/dl la nn la termen

       10-15 mg/dl la greutatea de 1500-1000 gr.

       10 mg/dl la greutatea <1000gr.

Ce se manifestă clinic printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu  mişcări stereo-ataxice, tulburări de deglutiţie, tulburări respiratorii şi de termoreglare, spasticitate generalizată pînă la opistotonus, modificări de reflexe, ţipăt caracteristic, globi ocular “în apus de soare”, convulsii, dispnee, pînă la stop respirator din cauza paraliziei  centrului respirator central şi  deces. În aproape 80% din cazuri survine decesul, supravieţuitorii prezintă sechele grave:

  • Motorii: hipertonie extrapiramidală, atetoză;
  • Psihice: retard de diferite grade pînă la idioţie;
  • Senzoriale: surditate;

3.Anemia hemolitică fetală severă.

Evaluarea riscului izoimunizarii pe parcursul sarcinii

  1. Medicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin şi a factorului Rh la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale.
  2. Medicul trebuie să evalueze posibilitatea existenţei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativă cu partener conceptual Rh pozitiv.
  3. Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie sa indice următoarele investigaţii:

− determinarea Rh-ului partenerului conceptual

− dozarea anticorpilor anti D la gravid

 

Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh:

1. Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, şi anticorpii anti-D la gravidă sunt absenţi, determinările ulterioare de anticorpi anti D se indică pentru următoarele termene de sarcină:

• la 20 săptămâni de amenoree;

• la 28 săptămâni de amenoree;

• la 36 săptămâni de amenoree.

 

2. Pentru monitorizarea fetală medicul poate indica la ≥ 32 săptămâni de sarcina:

• Test de nonstress;

• Profil biofizic;

• Măsurarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie prin ecografie Doppler.

 

3. În cazul apariţiei anticorpilor anti Rh (la o pacientă cu sarcină iniţial cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistemul Rh), medicul trebuie să aplice  conduita din sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh (descrisă mai jos).

 

4. În cazul în care se poate anticipa naşterea prematură (iar sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree) se administrează corticoterapie pentru maturarea pulmonară fetală.

 

5. Se recomandă modalitatea de naştere în funcţie de indicaţiile obstetricale, de situaţia locală şi de vârsta gestaţională.

 

6. Se efectuează profilaxia izoimunizării în postpartum.

 

Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

 

1. Se determină titrul anticorpilor anti D la prima vizită prenatală.

 

2. Se determină titrul anticorpilor anti D  în funcţie de valoarea primei determinări şi a dinamicii titrului de anticorpi.

 

3. Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este  <1/32, se indică repetarea în dinamică a dozării anticorpilor anti Rh:

• la 20 săptămâni de amenoree apoi,

• dacă titrul anticorpilor rămâne constant din 4 in 4 săptămâni.

 

4. Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), se urmăreşte sarcina în continuare prin dozări de anticorpi, până la 32 săptămâni de amenoree.

 

5. Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 săptămâni de amenoree, starea intrauterină a fătului este monitorizata şi prin profil biofizic si test nonstress.

 

6. Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, se repetă determinarea titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 săptămâni.

 

7. Se urmăreşte sarcina în continuare prin dozări de anticorpi anti D, până la 28 săptămâni de amenoree, la interval de 4 săptamâni, în următoarele situaţii:

• dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică ramâne constant

• dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică, creşte la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial.

  

   Titrul staţionar sau creşterea la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial al anticorpilor anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ.

 

8. În cazurile incluse în recomandarea precedentă, se evaluează starea fetală la 28 de săptămâni de amenoree.

 

9. Se reevaluează starea fătului prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, până la termen, dacă:

• titrul anticorpilor anti D nu creşte de 4 ori sau mai mult faţă de titrul iniţial şi  ecografia standard, scorul biofizic şi raportul cerebro-placentar nu indică o suferinţa fetală.

 

10. Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de 4 ori faţă de titrul iniţial, se indică evaluarea de urgenţă a stării fătului.

 

11. Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de 4 ori faţă de titrul iniţial  şi velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este <1,5 MoM, pacienta va fi urmărită săptămânal (prin ecografie Doppler) până la cel puţin 37 săptămâni de amenoree.

 

12. Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie se menţine <1,5 MoM se indică finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de amenoree, deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.

 

13. Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM şi sarcina este peste 35 săptămâni de sarcina se indică naşterea imediată.

 

14. Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM şi sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree, se indică corticoterapie pentru maturarea pulmonară fetală:

• Betamethasonum: două doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore sau

• Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.

 

15. Dacă nu există semne de suferinţă fetală acută, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de corticoterapie.

 

16. Se reevaluează starea fetală în cazul scăderii titrului anticorpilor anti D întrucât scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale.

 

17. Se alege modalitatea de naştere în funcţie de indicaţiile obstetricale, de situaţia locală şi de vârsta gestaţională.

 

Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

Se indică în:

• avort spontan

• avort la cerere

• sarcina extrauterină

• mola hidatiformă

• biopsia de vilozităţi coriale

• amniocenteza

• cordocenteza

• deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III de sarcină)

• embrioreducţie

• traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcină)

• versiune cefalică externă

• proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon)

 

 

1. Nu se recomandă vaccinarea cu imunoglobulină anti D pentru ameninţarea/iminenţa de avort din trimestrul I în care fătul îşi păstrează viabilitatea pentru că riscul imunizării este redus.

2. Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de ore după naştere, în cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• lăuza Rh negativ;

• nou-născut Rh pozitiv;

• anticorpi anti D absenţi la mamă.

 

3. Dacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată în primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile (max. 28) de la naştere. S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, chiar şi în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost administrată cu întârziere, faţă de cazurile în care nu s-a administrat deloc.

4. Nu se indică la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti D.

5. Medicul poate opta pentru contraindicarea administrării imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirmă că nu mai doresc copii sau la care se practică sterilizare chirurgicală.

6. Medicul poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în care naşterea a implicat hemoragie materno-fetală masivăn deoarece se consideră că 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrată exclusiv i.m. asigură protecţie pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge fetal).

7. În cazurile cu hemoragie materno-fetală importantă, se indică efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.

8. Nu se indică administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.

9. În cazurile cu hemoragie masivă maternofetală imunoglobulina anti D se poate administra intravenos sau intramuscular.

Bibliografie:

1. Izoimunizarea materno-fetală-prevenţie, diagnostic şi atitudine terapeutică în Franţa, Bogdan Alexandru Riga, Daniela Melania Băcanu, Gineco.ro, 2008, Vol.4, Nr 4, pag. 218-214.

2. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh, Ghid 03/Revizia 0, 2007.

3. Bazele obstetricii fiziologice, Gh Paladi, Olga Cerneţchi.

4. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh, Protocol Clinic

5. Florin Stamatian, Obstetrică şi Ginecologie, vol II.